S`inscrire - CMCAS de Niort

S’inscrire 
Inscription et règlement auprès de votre SLVie ou CMCAS
Merci de bien vouloir compléter également
le « Droit à l’image » situé au verso
Important !
Le choix définitif des activités sera fait en fonction de la
majorité des demandes sur décision des organisateurs (priorité
aux ouvrants et ayant-droits).
 Supplément de 7 € demandé pour le Quad
(10 € pour un extérieur),
 Vous ne pouvez pas faire 2 fois la même activité.
avant le 10 août 2015
Les enfants qui ne sont pas inscrits au séjour
Jeunesse seront à la charge de leurs parents.
Pas de garderie assurée.
Pour ceux qui choisissent l’activité Quad (à partir
de 18 ans), merci de nous adresser deux chèques
distincts : un pour le séjour et un chèque pour l’activité
Quad (7 € ou 10 €).
Ayant Droit
Enfant + de 14 ans
Nom
Prénom
Transport
Au départ de :
Extérieur
NIA
Nom
Prénom
Transport
Au départ de :
Nom
Prénom
Transport
Au départ de :
Nom
Prénom
Transport
Au départ de :
Enfant(s)
De 4 à 14 ans
Agent
Pour les activités, merci de préciser l’ordre de préférence de 1 à 3
Accrobranche
Equitation
Quad (supplément 7 €)
Oui
Civaux
Oui
Civaux
Non
Poitiers
Non
Poitiers
Niort
Niort
Angoulême
Cognac
Angoulême
Accrobranche
Equitation
Quad (supplément 7 €)
Cognac
Accrobranche
Equitation
Activité ouverte au plus de 18 ans  Quad (supplément 7 €)
Oui
Civaux
Oui
Civaux
Non
Poitiers
Non
Poitiers
Niort
Niort
Angoulême
Cognac
Angoulême
Accrobranche
Equitation
Quad (supplément 10 €)
Cognac
AD
Nom
Nom
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Prénom
Prénom
Observations : (situations particulières,...)
Extérieur
Age
ans
ans
ans
ans
Participera au
Séjour Jeunesse
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Participation financière :
 Pour calculer votre participation, reportez-vous à la
grille de participation située en bas de page du dépliant.
• Participation Séjour Jeunes Agents « OD/AD » :
(Séjour + activité)
• Participation Séjour Jeunes Agents « Extérieur » :
(Séjour + activité)
• Participation enfant(s) Séjour Jeunesse :
Soit un TOTAL de : €
€
€
€
C/AUTORISATION
DE DROIT À L'IMAGE
Je soussigné(e)
 Ouvrant-Droit
 Ayant-Droit
Nom :
Prénom :
Dans le cadre de la mise en ligne sur les sites intranet et internet de la CCAS et des CMCAS et de
l’insertion dans les publications de la CCAS et des CMCAS sur des supports papier, CD et multimédia, de
photos et reportages.
autorise expressément à titre gratuit, la captation et l’utilisation de l’image de l’ensemble des
participants à l’occasion du séjour jeunes agents et du séjour jeunesse qui a lieu le 12 et 13 septembre
2015 sur le Centre de Vacances CCAS Les Mathes et ce, pour une durée de 5 ans.
n’autorise pas la captation et l’utilisation de l’image de l’ensemble des participants à l’occasion du
séjour jeunes agents et du séjour jeunesse qui a lieu le 12 et 13 septembre 2015 sur le Centre de
Vacances CCAS Les Mathes.
n’autorise pas la captation et l’utilisation de l’image à l’occasion du séjour jeunes agents et du séjour
jeunesse a lieu le 12 et 13 septembre 2015 sur le Centre de Vacances CCAS Les Mathes et ce, pour les
personnes indiquées ci-dessous :
Nom/Prénom
Nom/Prénom
Nom/Prénom
Nom/Prénom
Nom/Prénom
Nom/Prénom
Nom/Prénom
Nom/Prénom
OD/
AD








Extérieur








Pour faire valoir ce que de droit
Fait à
Le
Signature