inschrijvingsformulier / bulletin d`inscription omloop passage fitness

INSCHRIJVINGSFORMULIER / BULLETIN D’INSCRIPTION
OMLOOP PASSAGE FITNESS
INSCHRIJVINGSFORMULIER / BULLETIN D’INSCRIPTION
EMAIL
EMAIL
NAAM/NOM
NAAM/NOM
VOORNAAM/PRÉNOM
OMLOOP PASSAGE FITNESS
VOORNAAM/PRÉNOM
GEB. DAT./DATE DE NAISSANCE
-
-
GEB. DAT./DATE DE NAISSANCE
STRAAT/RUE
-
-
STRAAT/RUE
NUMMER/NUMÉRO
BUS/BOÎTE
GESLACHT/SEXE
TAAL/LANGUE
POSTCODE/CODE POSTAL
N
M
F
NUMMER/NUMÉRO
F
E
POSTCODE/CODE POSTAL
PLAATS/LOCALITÉ
BUS/BOÎTE
GESLACHT/SEXE
TAAL/LANGUE
N
F
F
E
PLAATS/LOCALITÉ
LAND/PAYS
TEL
LAND/PAYS
CLUB
TEL
CLUB
LICENTIE/LICENCE
JA/QUI
N°
NEEN/NON
LICENTIE/LICENCE
JA/QUI
IK VERKLAAR IN GOEDE GEZONDHEID TE ZIJN / JE DÉCLARE ÊTRE EN BONNE CONDITION
HANDTEKENING/SIGNATURE:
.........................................................................................................................................
N°
NEEN/NON
IK VERKLAAR IN GOEDE GEZONDHEID TE ZIJN / JE DÉCLARE ÊTRE EN BONNE CONDITION
HANDTEKENING/SIGNATURE:
.........................................................................................................................................
bedrag invullen
complétez le montant
CYCLO
M
132 KM
€ 13
........................
95 KM
€ 13
60 KM
bedrag invullen
complétez le montant
132 KM
€ 13
........................
........................
95 KM
€ 13
........................
€ 13
........................
60 KM
€ 13
........................
- € 1,5
........................
KORTING VERGUNNINGHOUDERS KBWB (WBV, FCWB), VWB, BBR
RÉDUCTION LICENCIÉS RLVB (WBV, FCWB), VWB, FBC
- € 1,5
........................
€ 10
........................
T-SHIRT
€ 10
........................
€ 20
........................
WIELERTRUI/MAILLOT CYCLISTE LOTTO CYCLING TOUR
€ 20
........................
IK WENS HET FONDS VOOR SPIERZIEKE KINDEREN TE STEUNEN./JE DESIRE SOUTENIR
LA FONDATION POUR LES ENFANTS ATTEINTS DE MALADIE MUSCULAIRES
€5
........................
IK WENS HET FONDS VOOR SPIERZIEKE KINDEREN TE STEUNEN./JE DESIRE SOUTENIR
LA FONDATION POUR LES ENFANTS ATTEINTS DE MALADIE MUSCULAIRES
€5
........................
KIDS TOUR
€0
........................
KIDS TOUR
€0
........................
TOTAAL/TOTAL
........................
TOTAAL/TOTAL
........................
+ €5
WAARBORG KADERPLAATJE/ GARANTIE PLAQUETTE
KORTING VERGUNNINGHOUDERS KBWB (WBV, FCWB), VWB, BBR
RÉDUCTION LICENCIÉS RLVB (WBV, FCWB), VWB, FBC
T-SHIRT
M
L
XL
XXL
WIELERTRUI/MAILLOT CYCLISTE LOTTO CYCLING TOUR
M
L
XL
XXL
CYCLO
+ €5
WAARBORG KADERPLAATJE/ GARANTIE PLAQUETTE
M
M
L
L
XL
XL
XXL
XXL
“Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn
met Golazo sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking,
voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich
akkoord met een eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo sports, zonder hiervoor
een vergoeding te claimen”.
Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan.
“Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn
met Golazo sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking,
voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich
akkoord met een eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo sports, zonder hiervoor
een vergoeding te claimen”.
Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan.
“Toute informaton est destinée à l’usage interne d’Golazo sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement
avec Golazo sports.Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer vos données
personnelles. Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur film ou sur vidéo etc. sera
utilisée éventuellement à usages promotionnels deGolazo sports, sans réclamer une rénumération.”
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, cochez la case ci-contre.
“Toute informaton est destinée à l’usage interne d’Golazo sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement
avec Golazo sports.Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer vos données
personnelles. Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur film ou sur vidéo etc. sera
utilisée éventuellement à usages promotionnels deGolazo sports, sans réclamer une rénumération.”
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, cochez la case ci-contre.