bulletin d`inscription / inschrijvingsformulier reuzen 2008

BULLETIN D’INSCRIPTION / INSCHRIJVINGSFORMULIER
REUZEN 2008
BULLETIN D’INSCRIPTION / INSCHRIJVINGSFORMULIER
E-mail
E-mail
Voornaam/Prénom
Voornaam/Prénom
Naam/Nom
Naam/Nom
Straat/Rue
N°
Postcode/Code Postal
Boîte/Bus
Straat/Rue
Woonplaats/Localité
Taal/Langue F
Geboorte datum/Date de naissance
-
N°
Postcode/Code Postal
Land/Pays
N
E
Geslacht/Sexe M/H
V/F
Club
Boîte/Bus
Woonplaats/Localité
Taal/Langue F
Land/Pays
Geboorte datum/Date de naissance
Tel./Tél.
REUZEN 2008
-
E
Geslacht/Sexe M/H
Tel./Tél.
V/F
Club
Licentie/Licence
Ja/Oui
Nee/Non Nr./N°
Ik verklaar in goede conditie te zijn/Je déclare être en bonne condition Licentie/Licence
Ja/Oui
Nee/Non ...................................................................................................................
Nr./N°
Ik verklaar in goede conditie te zijn/Je déclare être en bonne condition (handtekening/signature)
...................................................................................................................
(handtekening/signature)
bedrag invullen
complétez le montant
REUZEN N
140 km
72 km 15 euro
Waarborg kaderplaatje / Garantie Plaquette
+5 euro
REUZEN 140 km
. .....................
10 euro
. ..................... 5 euro
. ..................... 20 euro
. ..................... T-shirt
Medaille/Médaille
Wielertrui/Maillot Cycliste Lotto Cycling Tour
M
M
L
L
XL
XL
XXL
XXL
Ik wens het fonds voor spierzieke kinderen te steunen 5 euro
Je désire soutenir la fondation pour les enfants atteints
de maladies musculaires
TOTAAL/TOTAL:
. ..................... 15 euro
. ..................... +5 euro
Korting vergunninghouders KBWB (WBV, FCWB, VWB, BBR) - 1,5 euro
Réduction licenciés RLVB (WBV, FCWB, VWB, FBC) . .....................
T-shirt
10 euro
. ..................... Medaille/Médaille
5 euro
. ..................... Wielertrui/Maillot Cycliste Lotto Cycling Tour
20 euro
. ..................... . ..................... 72 km Waarborg kaderplaatje / Garantie Plaquette
Korting vergunninghouders KBWB (WBV, FCWB, VWB, BBR) - 1,5 euro
Réduction licenciés RLVB (WBV, FCWB, VWB, FBC) . ..................... bedrag invullen
complétez le montant
M
M
L
L
XL
XL
XXL
XXL
Ik wens het fonds voor spierzieke kinderen te steunen 5 euro
Je désire soutenir la fondation pour les enfants atteints
de maladies musculaires
TOTAAL/TOTAL:
. ..................... . ..................... “Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Golazo
sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich akkoord met een eventueel
gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo sports, zonder hiervoor een vergoeding te claimen”.
Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan.
“Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Golazo
sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u zich akkoord met een eventueel
gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo sports, zonder hiervoor een vergoeding te claimen”.
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“Toute informaton est destinée à l’usage interne d’Golazo sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement avec
Golazo sports.Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer vos données personnelles.
Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur film ou sur vidéo etc. sera utilisée éventuellement à usages promotionnels deGolazo sports, sans réclamer une rénumération.”
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, cochez la case ci-contre.
“Toute informaton est destinée à l’usage interne d’Golazo sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement avec
Golazo sports.Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer vos données personnelles.
Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur film ou sur vidéo etc. sera utilisée éventuellement à usages promotionnels deGolazo sports, sans réclamer une rénumération.”
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