Les complications à long terme du traitement de la maladie de

Les complications à long terme du
traitement de la maladie de hodgkin.
F. Lamraoui, N. Rekab, H. Brahimi, KM. Belabiod, S.
Taoussi, S. Oukid, Y. Bouchakor,
M. Mezroud,
M.T Abad.
Service : Hématologie, EHS ELCC, Blida
Faculté de Médecine de Blida
Université Saad Dahlab, Soumaa, Blida
Introduction
L’objectif du traitement de la maladie de Hodgkin est la guérison
avec le moindre impact sur la qualité de vie.
Les traitements disponibles au cours de ces 20 dernières années
ont permis de guérir 70 à 90% des patients mais leur suivi à long
terme a permis de déceler les complications iatrogènes:
Malignes:
• leucémies aigues secondaires
• tumeurs solides (néoplasie du sein, du poumon, ORL...)
Introduction
Non malignes:
• cardio-vasculaires
• pulmonaires
• thyroïdiennes
• gonadiques…
Ces deux types de complications graves demeurent une
préoccupation majeure pour redéfinir la stratégie
thérapeutique.
Cette étude présente notre expérience.
Patients et méthodes
De 1998 à 2008, 339 patients atteints de maladie de Hodgkin ont
été pris en charge.
Le recul nécessaire du dernier patient recruté est de 5 ans, avec
un recul médian de 93.5 mois (60 à 169).
Patients et méthodes
Les patients sont traités en fonction de leur stade, par
chimiothérapie selon différents protocoles (ABVD, ABVD cis
platine, MOPP/ABV) +/- radiothérapie:
Les stades localisés:
• chimiothérapie : 4 à 6 cures
• radiothérapie:
mantelet complet 40 Gy + barre lombosplénique 30 Gy
à partir de 2007/2008 mantelet adapté 30 Gy+ barre
lombosplénique 24 Gy.
patients et méthodes
les stades étendus
• 6 à 8 cures de chimiothérapie.
• associées à une radiothérapie:
mantelet complet 30 à 40 Gy +Y inversé 40 Gy
abandonnée à partir de 2007 au profit d’une chimiothérapie
exclusive ou associée à un irradiation des masses résiduelles.
patients et méthodes
Après fin du traitement surveillance clinique, biologique et
radiologique :
• Pendant les 48 premiers mois, nous recherchons des signes
d’une éventuelle rechute par un examen clinique, un bilan
inflammatoire et un bilan radiologique.
•Au-delà, les bilans demandés visent à rechercher les
complications iatrogènes: par un bilan hormonal thyroïdien, un
bilan cardiovasculaire (ECG, échocardiographie),
mammographie…
•Notre présentation portera sur le type de complications, le délai
d’apparition, leur fréquence relative et l’évolution .
Résultats
Parmi les 339 pts suivis jusqu’en Décembre 2013, 95 pts (28.02%)
ont présenté une complication tardive.
Il s’agit de 62 femmes et 33 hommes.
âge moyen 29.27 ans (8 à 64 ).
Classification Ann Arbor:
stade I: 5 pts
stade II: 44 pts
stade III: 26 pts
stade IV: 20 pts
Résultats
Les protocoles de chimiothérapie:
ABVD : 57 pts.
ABVD platine : 28 pts.
MOPP/ABV: 10 pts.
Une radiothérapie a été associée chez 78 pts:
46 stades localisés.
32 stades étendus.
Type
N
Age moy
Suivi moy
TRT initial
evolution
Néo ORL
3
49
95.66
CT/RT: 2 pts
CT: 1 pt
2 DCD
1 vvt RC
Néo sein
2
21
153
CT+RT
2 vvtes
Néo gastrique
1
15
110
CT+RT
DCD
LNH
1
42
62
CT+RT
Vvt
Hypothyroidie 31
26.06
97.25
CT+RT
vvts
Stérilité
19
30.85
109.78
CT+RT: 15 pts
CT: 4 pts
16 vvts
3 DCD: cpc
Fibrose pulm
26
30.08
88.32
CT+RT:21
CT: 5
24 vvts
2 DCD cpc
Cpc card
10
30
91.5
CT+RT: 8 pts
CT: 2 pts
7 pts vvts
3 DCD
neuropathies
10
40.83
96.16
CT+RT: 7 pts
CT: 3
6 pts vvts
4 DCD: cpc/échec
Sténose du
pylore
1
48
12
CT+RT
DCD: perforation
Résultats
Complications malignes: 7 pts
Néoplasie ORL : 3 pts
● 1ier pt: traité en 2000 à l’âge de 46 ans pour LH stade I
sous diaphragmatique par ABVD Cis plat+ RT puis par
MOPP/ABV pour une rechute.
En 2010, il a présenté un néo du cavum avec extension
locorégionale.
Il est perdu de vue 4 mois après le diagnostic.
Résultats
Complications malignes: 7 pts
Néoplasie ORL : 3 pts
● 2ème pt: traité en 2005 à l’âge de 55 ans pour LH stade
II par ABVD+RT (mant 40Gy).
En 2008, il a présenté un néo du cavum.
Il est décédé 3 mois après le diagnostic.
Résultats
Néoplasie ORL : 3 pts
●3ème pt: traité en 2006 à l’âge de 46 ans pour LH stade IV
par 8 COPP/ABV; en 2008, il présente un processus tumoral des
bandes ventriculaires du larynx avec extension locorégionale.
Il s’agissait d’un carcinome épidermoïde du larynx.
Il a subit une laryngectomie totale avec thyroïdectomie totale et une
RT 50 Gy
il est vivant en RC entretenue.
Résultats
Complications malignes: 7 pts
Néoplasie du sein: 2 ptes
●1iere pte: traitée en 1999 à l’âge de 14 ans pour LH stade III
par ABVD+RT(mant 35Gy).
En 2013, elle a présenté une tumeur phyllode du sein
transformée en adénocarcinome.
Elle a subit une mastectomie. Elle est vivante en RC entretenue.
droit
Résultats
Néoplasie du sein: 2 ptes
●2ème pte: traitée en 2002 à l’âge de 28 ans pour LH
stade II par ABVD+RT(mant 40Gy).
En 2012, elle a présenté un carcinome canalaire indifferencié du
sein gauche.
Elle a subit une mastectomie+ chimiothérapie.
Elle est vivante en RC entretenue.
Résultats
Complications malignes: 7 pts
LNH: 1 pt, traité en 2007 à l’âge de 42 ans pour LH stade II
par ABVD+RT(mant 36Gy+BLS 30Gy).
En 2012, il a présenté un LNH à grande cellules B de localisation
inguinale gauche.
Il est vivant en RC après 8 cures de RCHOP.
Résultats
Complications malignes: 7 pts
Néoplasie gastrique: 1pte, traitée en 2001 à l’âge de 15 ans
pour LH stade IIIB par ABVD Cisplat+RT(mant40Gy, Yinv
40Gy).
En 2011, elle a présenté un adénocarcinome de l’estomac
diagnostiqué lors de l’exploration d’une anorexie avec
amaigrissement.
Elle est décédée 5 mois après le diagnostic.
Résultats
Complications non malignes:
● une hypothyroïdie :31 pts:
âge moy 26.06 ans (8 à 53 ans).
Tous les pts sont traités par CT/RT.
24 pts ont reçu une irradiation en mantelet complet
40Gy.
Résultats
Complications non malignes:
● une stérilité/aménorrhée 19 pts:
âge moy 30.85 ans (15 à 64).
11 femmes, 8 hommes.
13 pts: RT en Y inversé à 40 Gy.
2 pts: CT MOPP/ABV.
Résultats
Complications non malignes:
●une fibrose pulmonaire: 26 pts.
âge moy 30.08 ans (14 à 54).
Tous les pts sont traités par CT/RT.
CT à base de Bléomycine.
RT: mantelet complet 40 Gy: 19 pts.
Résultats
Complications non malignes:
●une myélodysplasie 3ptes.
âge moy: 35 ans.
CT: ABVD Cisplat 1ère ligne+ RT mantelet complet+
Y inv.
CT 2ème ligne pour rechute ou échec.
Autres complications associées.
3 ptes sont décédées.
Résultats
Complications non malignes:
● une toxicité cardiaque: 10 pts.
Angor: 1 pt.
Cardiomyopathie: 3 pts.
Thrombose+péricardite:1 pt.
Vices valvulaires: 5 pts.
● une neuropathie périphérique: 10 pts.
●une sténose du pylore compliquée d’une perforation: 1pt.
Discussion
Les complications très tardives (tumeurs du sein et des bronches)
apparaissent 10 à 20 ans après une irradiation médiastinale intense.
Elles ont été rares dans notre expérience.
L’une d’entre elle est survenue chez une adolescente en pleine
puberté.
On pense actuellement que ces complications sont liées au type de
radiothérapie reçue à savoir le cobalt.
L’évaluation à très long terme des patients traités par accélérateur
linéaire permettra d’asseoir cette hypothèse.
Discussion
Sous chimiothérapie exclusive, l’hypothyroïdie est une complication
exceptionnelle.
Après irradiation cervicale, prés de 40% des pts traités pour LH
présentent une hypothyroïdie ou nodule thyroïdien.
Les facteurs de risque sont liés essentiellement à la dose reçue (plus
de 35Gry) et à l’âge < 17 ans et sujets âgés et le sexe féminin.
Le cancer de la thyroïde secondaire à une irradiation cervicale est
une complication très tardive survenant une vingtaine d’années
après fin de traitement; sa recherche nécessite une surveillance sur le
très long terme.
Discussion
La toxicité cardiovasculaire: certains facteurs de risque sont mis en
évidence:
doses cumulées des anthracyclines,
le jeune âge<15 ans,
le sexe féminin,
les antécédents CVx
une radiothérapie médiastinale
.
Il est recommandé d’utiliser les anthracyclines sous surveillance
stricte de la FE.
Discussion
La toxicité pulmonaire est essentiellement liée à l’utilisation de la
Bléomycine majorée par une RT sus diaphragmatique antérieure ou
concomitante.
Elle était souvent liée à l’utilisation d’une RT médiastinale sur de
gros volumes tumoraux.
la cytoreduction obtenue après CT première a permis de réduire
considérablement les volumes cibles et ce type de complication.
Discussion
Dans notre série, les complications présentées sont celles décrites
dans la littérature. Cependant, leur fréquence est probablement
sous estimée devant le nombre de perdus de vue en rémission
complète : 46 pts (13.5%).
Dans le but de réduire la fréquence de certaines, depuis 2007, les
protocoles thérapeutiques proposés : stades localisés 3 à 4 ABVD +
mantelet adapté 30Gy + barre lombosplénique 24Gy, stades étendus
6 à 8 ABVD exclusive ou associée à une radiothérapie des masses
résiduelles.
Depuis 2013, l’irradiation n’intéresse que les sites initialement
atteins.
Conclusion
La plupart des complications sont soit propres à chaque type de
traitement ou à leur association.
La désescalade thérapeutique notamment dans l’association CT-RT
est un objectif essentiel des traitements actuels.
Le traitement de la maladie de Hodgkin reste un des plus grands
succès en hémato-oncologie médicale.
Cependant des progrès restent à accomplir afin de limiter ces
complications mortelles pour certaines et ayant un retentissement
psychologique et social pour la plus part très difficile à évaluer, nous
avons noté une désinsertion socioprofessionnelle, des cas de divorce,
des cas de patientes battues et même un cas de décès suspect.