Déclaration sur l`honneur

Procuration et déclaration sur l’honneur
Le soussigné ___________________________________________________________________________
habilité à représenter la société /association suivante : (nom de la firme+ forme juridique + adresse) ______
______________________________________________________________________________________
Adresse e-mail du partenaire (à remplir obligatoirement) : ____________________________________
déclare sur l’honneur qu’il a été mandaté par: (nom + forme juridique+ adresse du mandant /client final)
______________________________________________________________________________________
Adresse e-mail du mandant (à remplir obligatoirement) : _____________________________________
Et ce pour accomplir les formalités administratives concernant:
o
Inscription, consultation, modification et radiation à la Banque Carrefour des Entreprises par l’asbl
Securex guichet d’entreprises ;
o
Affiliation à la Caisse d’assurances sociales auprès de Securex Integrity
o
Demande d’autorisations fédérales, régionales, provinciales et communales
Le partenaire déclare également avoir reçu procuration du client pour gérer son dossier et consulter toutes
les données de son dossier auprès de l’asbl Securex guichet d’entreprises et auprès de la Caisse
d’assurances sociales Securex Integrity.
Le partenaire donne à son tour procuration à l’asbl Securex guichet d’entreprises pour accomplir les
formalités signalées dans les rubriques ci-dessus
Date :
Pour accord,
949F008
Le partenaire,
Securex Guichet d’Entreprises - Go-Start asbl
Siège social : Rue de Genève 4, 1140 Bruxelles - Guichet d'entreprises agréé
RPM : Bruxelles - TVA : BE 0480.270.952 - Banque : 310-1805040-53 - IBAN BE53 3101 8050 4053 - BIC BBRUBEBB - www.securex.be
Rue de Genève 4, 1140 Bruxelles - T +32 2 729 92 11 - F +32 2 705 28 92 - [email protected]
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