Guichet d`Entreprises

Guichet d'Entreprises
Mandat de domiciliation Européenne SEPA – Business to Customer (Core)
Securex Guichet d’Entreprises
Cours St Michel 30
1040 Bruxelles
Creditor – ID : BE49ZZZ0480270952
Par la signature de ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Securex Guichet d’Entreprises à envoyer des
instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de Securex Guichet d’Entreprises.
Vous bénéficiez d’un droit de remboursement de la domiciliation Européenne par votre banque selon les
conditions stipulées dans la convention conclue avec celle-ci. Toute requête de remboursement doit être
introduite dans un délai de 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
Identification du débiteur (A compléter par le débiteur)
Nom:
________________________________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________________
Code postal: ______________
Lieu:_________________________________________________
Pays: ____________________________________________________________________________
Votre numéro de compte (IBAN) :_____________________________________________________________
Code BIC de votre banque:
____________________________________________________________
(BIC, maximum 11 caractères)
Identification du mandat (A compléter par le créancier)
Référence du mandat:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Objet du mandat: _________________________________________________________________________
Type d’encaissement:
Date:
[ ] récurrent
______ / ______ / __________
ou
[ ] unique
Lieu de signature:__________________________
Nom du signataire : _________________________________
Signature(1)
Securex Guichet d’Entreprises - Go Start asbl
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