Fiche d`inscription Senior LI

Formulaire d’inscription
SENIORS
Logement Inter-générationnel
PHOTO
IDENTITE
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Nationalité :
Célibataire
Marié(e)
Adresse :
Veuf(ve)
Divorcé(e)/séparé(e)
Transport à proximité, ligne n° :
Tél. fixe :
Numéro de sécurité sociale :
en Couple
Autre
Tél. portable :
Organisme Mutuelle :
DESCRIPTIF DU LOGEMENT
Propriétaire
Locataire
Etat de la chambre : Bon
Equipement :
Lit 1 place
Branchement internet :
Salle de bains
Utilisation de la cuisine :
Utilisation du réfrigérateur :
Utilisation du fer à repasser :
/ Type habitation : Maison
Moyen
à Rénover
Lit double
Bureau
Appartement
Ferme à clef
Armoire ou placard
Linge de maison fourni :
A partager
Indépendante
Si NON, quel est l’équipement fourni :
Utilisation du lave linge :
Avez-vous des animaux domestiques ? lesquels ?
Accepteriez-vous un animal domestique ? lequel ?
Etes-vous fumeur ?
VOS CENTRES D’INTERET / VOTRE ANCIENNE PROFESSION:
PÉRIODE DE PRÉSENCE SOUHAITÉE :
Du……………………………………………………..au……………………………………………………
Jours et horaires de présence en fin de journée …………………………………………………………………
Présence obligatoire en fin de journée ?
Ou liberté d’horaires possible
Présence le week-end souhaitée : oui
non
BINOME21 [email protected] Association loi 1901 n° SIRET 529 534 489 00016
Maison des associations Boite CC5 2 rue des Corroyeurs 21000 Dijon Tél. 06.78.65.74.95 – Site : binome21.fr
Tel bureau : 03.80.46.17.43 permanence téléphonique du Lundi au vendredi de 9h à 12h
1
PERSONNE SOUHAITÉE :
Garçon
Fille
Nationalité : française
Fumeur : oui
non
Visites autorisées : oui
indifférent
francophone
indifférent
non
étranger
indifférent
AIDE AU DOMICILE
Coordonnées de l’organisme d’aide à domicile :
Infirmière : oui
Télé-assistance : oui
non
non
EN CAS DE NECESSITE, QUELLES PERSONNES CONTACTER ?
Nom :
Adresse :
Mail :
Prénom :
Téléphone :
Nom :
Adresse :
Mail :
Prénom :
Téléphone :
SERVICES ATTENDUS :
DOCUMENTS A FOURNIR
2
Copie de votre pièce d’identité
Assurance du véhicule si besoin d’accompagnement en voiture
Attestation d’assurance logement indiquant la qualité de la personne (propriétaire ou locataire)
Si locataire : Une quittance de loyer +une autorisation du bailleur
Un chèque de 10 € d’adhésion à l’association BINOME21
A la signature de la convention d’engagement il vous sera demandé 150 € de frais de
participation annuelle à verser à l’association BINOME21
DOCUMENTS A LIRE :
La charte du senior et du jeune pour un logement partagé
La plaquette d’information de BINOME21
Un modèle de convention d’échanges de service à signer à la remise des clefs.
Adresser ce questionnaire rempli et les documents demandés par courrier à l’adresse mentionnée cidessous. Nous vous rencontrerons à votre domicile.
Lu et approuvé
Date
Signature
BINOME21 [email protected] Association loi 1901 n° SIRET 529 534 489 00016
Maison des associations Boite CC5 2 rue des Corroyeurs 21000 Dijon Tél. 06.78.65.74.95 – Site : binome21.fr
Tel bureau : 03.80.46.17.43 permanence téléphonique du Lundi au vendredi de 9h à 12h