Formulaire d`inscription Senior Aide d`un jeune 18/25

Formulaire d’inscription
Senior
Aide d’un jeune 18/25 ans en service civique
volontaire
PHOTO
IDENTITE :
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Célibataire
Marié
Veuf(ve)
Nationalité :
Autre
Adresse :
Transport à proximité, ligne n° :
Tél. fixe :
Tél. portable :
Sécurité sociale :
Organisme CPAM :
Organisme mutuelle :
SERVICES ATTENDUS :
Oui
Aide aux aidants
Lecture, jeux
Discussion, convivialité
Aide aux travaux manuels
Initiation Internet
Activités culinaires, partage d’un repas
Accompagnement pour des courses
Sorties et promenades
Accompagnement vacances
Autres :
PÉRIODE DE PRÉSENCE SOUHAITÉE :
Du……………………………………………………..au………………………………………………………………….
Jours et horaires de présence souhaités ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Présence la nuit souhaitée : oui
non
Présence le week-end souhaitée : oui
non
ÉTUDIANT SOUHAITÉ :
Sexe :
Garçon
Nationalité : française
Fille
francophone
indifférent
étranger
indifférent
BINOME21 [email protected] Association loi 1901 n° SIRET 529 534 489 00016
Maison des associations Boite CC5 2 rue des Corroyeurs 21000 Dijon Tél. 06.78.65.74.95 –
Tel bureau : 03.80.46.17.43 permanence téléphonique du Lundi au vendredi de 9h à 12h
Site : binome21.fr
VISITES A DOMICILE ET ACTIVITES EXTERIEURES
Coordonnées de l’organisme d’aide à domicile/nom personne référente :
Infirmière : oui
non
Téléassistance : oui
Nom : ………………………………….
non
Visites (plus de 2h/hebdo) oui
Visites (moins de 2h/hebdo) oui
non
non
famille
famille
Participation à une activité, en dehors du domicile oui
voisins,
voisins,
amis, connaissances
amis, connaissances
non
BENEFICIEZ-VOUS DE L’ALLOCATION PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE (APA) ?
oui
non
autre allocation,
laquelle : ……………
GIRR : …………
Difficultés rencontrées dans la vie quotidienne :
Isolement
Mal ou non voyance
surdité
Difficultés de motricité : ……………
Autre : …………………………..
EN CAS DE NECESSITE, QUELLES PERSONNES CONTACTER ?
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU L’ASSOCIATION ?
……………………………………………………………………………………………………………………
ENGAGEMENTS RECIPROQUES
- Une participation forfaitaire aux frais de déplacement de 2€ par heure de présence vous sera demandée.
- Le jeune reçoit une formation initiale d’une semaine avant chaque session.
- A l’issue de deux semaines à l’essai, nous vous proposerons une convention signée entre les trois
parties : l’association BINOME21, le jeune et vous-même pour les 5 mois suivants. Nous assurerons un
suivi téléphonique ou un entretien à votre demande.
A
Lu et approuvé
, le
Signature
DOCUMENTS A LIRE
La plaquette d’information du service civique volontaire
La plaquette d’information de BINOME21.
Le référentiel des missions proposées.
BINOME21 [email protected] Association loi 1901 n° SIRET 529 534 489 00016
Maison des associations Boite CC5 2 rue des Corroyeurs 21000 Dijon Tél. 06.78.65.74.95 –
Tel bureau : 03.80.46.17.43 permanence téléphonique du Lundi au vendredi de 9h à 12h
Site : binome21.fr