credit card authorization autorisation de carte de crédit

USA • 1 Trans-border Drive, Champlain NY 12919
Canada • 4600 Poirier Blvd, Montreal QC H4R 2C5
www.fersten.com • [email protected]
T: (800) 565-7462 • (514) 739-1644 • F: (800) 565-5624 • (514) 739-1595
CREDIT CARD AUTHORIZATION
AUTORISATION DE CARTE DE CRÉDIT
Dear Sir or Madam,
Madame, Monsieur,
Please note that Fersten Worldwide Inc. accepts the following credit cards; Visa and MasterCard. You
may establish an account with Fersten Worldwide Inc. using one of these credit cards or renew/update
your current credit card information. Please fill out this form and return it to us by fax upon completion.
Veuillez prendre note que nous acceptons les cartes de crédit suivantes ; Visa et Mastercard. Vous
pouvez établir un compte avec Fersten Worldwide Inc. en utilisant l’une de ces cartes de crédit ou
renouveler votre approbation. Pour ce, il nous faudra votre autorisation en complétant ce formulaire. S’il
vous plaît nous le retourner par télécopieur.
FW Account Number:
Numéro de compte chez Fersten :
Company Name :
Nom de l’entreprise :
Phone Number:
Numéro de téléphone:
Please check:
Cochez:
Credit Card Number:
Numéro de carte de crédit :
Expiration Date (mm/yy) :
Date d’expiration (mm/aa) :
Cardholder’s Name (Print) :
Nom sur la carte (en lettres moulées) :
Please check:
Cochez:
VISA
For one year / Pour un an:
(
)
For two years / Pour deux ans :
(
)
(
)
(
)
Until Expiration Date :
Jusqu'à la date d’expiration :
Other :
Autres :
Signature:
Date:
Credit Department
Département du crédit
MASTERCARD