Traitement de la goutte

Traitement de la goutte
Gérard Chalès
Service de rhumatologie, CHU de Rennes, Université de Rennes 1, 35203 Rennes cedex 2,
France.
Le choix des médicaments doit se faire en fonction de leurs contre-indications liées à l’âge,
aux comorbidités (tube digestif, rein, cœur, syndrome métabolique), aux interactions
médicamenteuses, au terrain (transplanté). Il faut traiter les comorbidités associées. Le bilan
préthérapeutique doit comporter la clairance de la créatinine (MDRD). Il faut éduquer le
patient.
Traitement de la crise de goutte
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Deux options
è AINS si pas de contre-indications digestives, rénales et cardiovasculaires (à proscrire chez
le transplanté rénal, l’insuffisant rénal et le sujet âgé).
è Colchicine à faible dose : 1 mg (1 cp) le plus tôt possible dès les prémices de la crise, suivi
de 0,5 mg (1/2 cp) chaque heure suivante à deux reprises, soit au maximum 2 mg le 1er jour ;
puis 1 mg/j (ou 0,5 mg x 2) les jours suivants jusqu’à résolution de la crise. Attention aux
interactions médicamenteuses (v. Dictionnaire Vidal : surtout macrolides, statines, jus de
pamplemousse) ; réduire les doses en cas d’insuffisance rénale.
è En cas de contre-indications aux AINS et à la colchicine, préférer une injection intraarticulaire de corticoïdes (si monoarthrite) à une corticothérapie per os (< 35 mg/j), après
avoir éliminé un sepsis.
Traitement de fond de la goutte
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Objectif : faire baisser l’uricémie au dessous de 60 mg/L (360 micromoles) si
l’hyperuricémie est symptomatique (plus on traite tôt après le 1er symptôme, plus on a de
chance de dissoudre le stock des cristaux d’urate et de guérir la goutte).
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Trois options
è Allopurinol, qui reste le traitement de référence de l’hyperuricémie symptomatique :
- à débuter 2 à 3 semaines après résolution de la dernière crise (ce qui permet de doser
l’uricémie et la clairance de la créatinine).
- en effectuant une titration ; débuter à 100 mg/j, en augmentant de 100 (50) mg toutes les 2 à
4 semaines selon l’uricémie (pas de données de tolérance pour des doses > à 300 mg et < à
900 mg) ;
- en adaptant la posologie à la fonction rénale (v. Dictionnaire Vidal) ;
- à arrêter définitivement à la moindre éruption cutanée.
è Fébuxostat, en cas d’échec, d’intolérance ou d’allergie à l’allopurinol ; en cas
d’insuffisance rénale (> 30 mL/min), en commençant par la dose la plus faible (80 mg), non
recommandé chez les patients atteints de cardiopathie ischémique ou d'insuffisance cardiaque
congestive.
è Probénécide (uricosurique) en cas d’échec, d’intolérance ou d’allergie à l’allopurinol, si
clairance > 60 mL/min, si uraturie des 24 heures < 700 mg, si absence de lithiase rénale, à
doses progressives (250 mg x 2 selon l’uricémie), sans dépasser 2 g/j.
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Prévention des accès goutteux durant les 6ers mois après initiation du traitement
hypouricémiant par la colchicine (1 mg/j ou 0,5 mg x 2/j) ; il faut expliquer et prévenir le
patient de la possibilité de crises et de ne pas arrêter le traitement hypouricémiant.
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Surveillance : uricémie (pendant la titration puis tous les 6 mois), foie, rein,
interactions médicamenteuses.
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Avis spécialisé en cas de goutte difficile à traiter (comorbidités).
Liens
G. Chalès déclare des interventions ponctuelles (rapports d’expertise, activités de conseil,
conférences, actions de formation) pour Mayoli-Spindler, Ipsen, Menarini, Novartis et avoir
été pris en charge à l’occasion de déplacements pour congrès par Menarini et Ipsen.