C:\JOBS\DUNDEE\Errors and Omissions Liability Insurance Claim

Formulaire de réclamation de l'assurance responsabilité Erreurs et Omissions
Valeurs mobilières Dundee
Services financiers Dundee inc./Services financiers Dundee ltée
Assurances Dundee limitée
Services hypothécaires Dundee inc.
C'est de la responsabilité de tout titulaire de certificat de soumettre un rapport de réclamation
immédiatement. Les plaintes potentielles doivent être signalées dès que le titulaire de certificat
prend connaissance d'une circonstance qui pourrait raisonnablement justifier une réclamation.
Au cas où le titulaire d'un certificat reçoit une plainte écrite ou verbale, il faut remplir ce formulaire
et l'expédier par télécopieur au numéro indiqué ci-dessous. La copie originale signée doit être
acheminée à :
Service de conformité
6700, boul. Pierre Bertrand, bureau 300
Québec (Quebec) G2J 0B4
À l'attention de:
Nancy Lachance
Directrice principale, Conformité
Téléphone : (418) 623-4330 ou 800-263-4330 poste 2462
Télécopieur : (418) 628-1030
Courrier électronique : [email protected]
1. Nom du titulaire de certificat :
Nom de l'entreprise et lieu du bureau associé
Certificat #
Police #
Code du rep.
Date du rapport
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Courrier électronique
2. Le nom et le poste de la personne présumée avoir commis une erreur ou une omission et sa relation avec le
titulaire du certificat.
3. Le nom et l'adresse du plaignant
Numéro de téléphone
4. Le numéro de compte relatif à la (aux) plainte(s)
Le nom et l'adresse de l'avocat du plaignant (s'il en existe un)
Numéro de téléphone
5. Avez-vous reçu un relevé des dommages ou tout autre document de la Cour? q Oui q Non
Si oui, veuillez nous faire parvenir une copie du relevé des dommages ou de tout autre document de la Cour
immédiatement!
6. Quand et comment avez-vous pris connaissance de la plainte / plainte potentielle?
7. Le type de produit impliqué dans le processus de la plainte potentielle :
8.
Valeurs mobilières
q
Fonds mutuels
q
Produits d'assurance-vie
q
CPG
q
Produits d'hypothèque
q
Produits exonérés approuvés par Dundee
q
Le nom de la valeur mobilière / du produit ou le nom et l'adresse du fournisseur/émetteur impliqué.
9. Faites une description de la plainte / plainte potentielle en y incluant la nature de la prétendue erreur/omission
avec des détails spécifiques.
10. Faites une description de la nature et du montant estimé de la perte subie ou non subie par le plaignant.
11. Commentaires supplémentaires susceptibles de nous aider dans l'évaluation de cette réclamation.
Clear
Veuillez nous faire parvenir les copies des documents relatifs à ce sujet en y incluant ce qui suit :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
la copie des documents relatifs au(x) compte(s)
La date de l'achat de la valeur mobilière / du produit et une copie de l'entrée des commandes
Le prix de la valeur mobilière / du produit au moment de l'achat
la copie de la notice d'offre, des prospectus ou d'autre recherche concernant la valeur mobilière / le produit
Les documents indiquant le prix de vente, la date, etc. qui ont établi la perte réelle
La copie de toute correspondance envoyée au ou reçue du client relative à la plainte
Une liste de tous les comptes clients relatifs au plaignant
Les notes des dossiers du conseiller relatives à la plainte ou à la plainte potentielle
Nous rappelons aux titulaires du certificat qui rapportent des plaintes ou des plaintes potentielles que selon les
règlements de l'industrie, les firmes membres sont censées signaler tout manquement porté à la connaissance de la
firme. La violation des règlements de l'industrie peut également rendre nulle la validité de toute
réclamation/réclamation potentielle.
Rapporté par :
Personne à contacter à votre bureau
pour un complément d'information
Nom :
Signature :
Date :
Pour l'usage du siège social seulement
Date signalée à l'agent du régime d'assurance :
Nom de la société d'assurance
Montant réclamé par le client :
Type de réclamation :
q Erreur/omission
q Autre
Nom de l'avocat retenu pour s'occuper de
la plainte :
Nom de l'avocat (s'il en existe) agissant au
nom du client :
Montant des frais juridiques couverts par
Dundee et/ou par le conseiller
à défendre ou à négocier un arrangement :
Montant de l'arrangement payé par :
Dundee et/ou le conseiller
La société d'assurance
Compagnie d'assurance :
Compagnie d'assurance :
Date de l'arrangement :
Notification faite
Par :
Date :