Laure Nazarre

PMA: CE QUE LE CLINICIEN
ATTEND DU RADIOLOGUE
CAFCIM 14 décembre 2013
Laure NAZARRE
BILAN INITIAL
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BILAN HORMONAL
J3 FSH, LH, œstradiol, AMH
J20 Progestérone
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ECHOGRAPHIE PELVIENNE J3
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HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
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±HYSTEROSCOPIE
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ECHOGRAPHIE PELVIENNE
J3 CYCLE SPONTANÉ
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Objectifs:
Evaluation de la réserve ovarienne+++
Position/ accessibilité des ovaires
Vérification de l’endomètre
Pathologies endo-cavitaires gênant la nidation
Morphologie de l’utérus : malformations
Recherche de myomes - adénomyose
Recherche de pathologies tubaires
Endométriose
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RESERVE OVARIENNE
Compte des follicules antraux (CFA) ++
follicules de 2 à 8mm
Follicules > 8mm à décrire séparément
≥ 5 par ovaire
Corrélé à la réponse aux traitements
CFA < 6 prédit une faible réponse
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DEPISTAGE DES DYSTROPHIES OVARIENNES
Ovaires poly micro kystique (OPK)
Sur au moins 1 ovaire:
> 12 follicules < 10mm
Et/ou volume ovarien ≥ 10mL
Répartition à prédominance périphérique
Hyperplasie stromale centrale hyperéchogène
Oriente vers le diagnostic de l’infertilité
Risque accru d’hyperstimulation ovarienne
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Ovaires multifolliculaires (hypoestrogénie)
Volume ovarien normal
Nombre de follicules augmenté mais < OPK
Stroma normal ou atrophique
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POSITION ET ACCESSIBILITÉ DES OVAIRES
Dans l’idéal : à distance de l’utérus, latéraux, mobiles,
accessibles par voie vaginale
Parfois:
- para-utérins, accolés à l’utérus ( VPN),
- haut situés ( voie sus-pubienne),
- très postérieurs ( Douglas).
- « kissing ovaries » : adhérences, endométriose.
- refoulés par un gros utérus polyfibromateux

Peut gêner la réalisation d’une ponction

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ENDOMETRE
En phase desquamative (peu informatif)
entre 2 et 5 mm d’épaisseur
Si doute sur pathologie endo cavitaire (synéchie,
polype), contrôle vers J10 ou hystérosonographie
Si en faveur d’une SYNECHIE (endomètre fin, rétention en
amont): localisation et étendue
•
Si en faveur d’un POLYPE : taille, localisation du pédicule

Nécessité d’une description précise avant HSC
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UTERUS
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Taille dans les 3 axes (6,5 à 8 cm d’axe longitudinal)
Position
•
Dépistage des MALFORMATIONS (mieux visible J20)
•
•

•

MYOME : localisation, taille, vascularisation
Si sous muqueux ± interstitiel : gène l’implantation
ADÉNOMYOSE : présence, sévérité
Données contradictoires en infertilité
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•
•
TROMPES
Recherche d’hydrosalpinx : taille, uni ou bilatéral?
 Chirurgie le plus souvent préconisée avant AMP
ENDOMETRIOSE
Dépistage
Localisation : endométriome, adhérences (défaut de
mobilité), atteinte digestive
Taille des lésions
 Examen diagnostique avant cartographie IRMcoelioscopique
HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
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Première partie de cycle
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UTERUS (cliché de faible remplissage utérin)
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
•
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•
position, taille, forme
pathologies endo-cavitaire
Signes évocateurs d’adénomyose (diverticules, rigidité
pariétale)
TROMPES
État de la muqueuse (présence de plis muqueux)
Perméabilité tubaire (uni ou bilatérale)
Brassage péritonéal (adhérences?)
•
En cas d’obstruction tubaire
Localisation
Fonctionnelle ou organique
Anomalie localisée ou diffuse

Obstruction proximale
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Spasme
•
Bouchon muqueux
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Polype
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•

indication du cathétérisme tubaire
Obstruction isthmique et ampullaire
•
Endométriose
•
Salpingite isthmique nodulaire

Obstruction distale
•
Séquelles d’infections
pronostic péjoratif
indication chirurgicale?
SURVEILLANCE DES TECHNIQUES
D’AMP
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INDUCTION DE L’OVULATION PAR CITRATE DE
CLOMIFÈNE
STIMULATIONS SIMPLES PAR GONADOTROPHINES
AVEC OU SANS INSÉMINATION INTRA UTERINE


FECONDATION IN VITRO
INDUCTION DE L’OVULATION PAR CITRATE
DE CLOMIFENE CLOMID®

Mécanisme: ANTI ŒSTROGÈNE
Diminue le rétrocontrôle négatif HT HP
Augmente les taux de FSH
Croissance et maturation folliculaire (reflet de celle de l’ovocyte)

Indications: Anovulation ou Dysovulation

SOPK +++

Dysovulation d’étiologie inexpliquée





En pratique
Cp Clomid® ou Pergotime®
A partir de J1-J3 1 cp / j pendant 5 jours
Possiblement augmenté cycle après cycle jusqu’à obtention d’une
ovulation (max 3 cp par jour)
Résultats:

Si bonne indication: 60 à 80% de grossesse à 6 mois
Si pas de grossesse après 6 cycles, passage aux
gonadotrophines exogènes
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Effets indésirables:




Détérioration de la glaire cervicale et de l’endomètre
(hyperéchogène et mince)
Hyperstimulation
Grossesses multiples

Surveillance:

ÉCHOGRAPHIE J12:
Mesure et description de l’endomètre
en coupe sagittale stricte

objectif > 7-8mm en triple feuillet (type C)

Mesure des follicules
objectif :1 ou 2 foll matures >15mm
Mesure précise de tous les foll ≥10mm
Compte de tous les foll < 10mm
•
Si elliptiques: moyenne de 2 diamètres perpendiculaires
STIMULATIONS SIMPLES PAR GONADOTROPHINES
AVEC OU SANS INSÉMINATION INTRA UTERINE

Principe:
Injections sous cutanée de FSH (fostimon®, puregon®, gonal F®)
ou FSH+LH (ménopur®) quotidienne pour recruter 1 à 3 follicules

Indications:

Troubles de l’ovulation

Endométriose légère

Anomalies modérées du sperme

Troubles sexologiques

Infertilité inexpliquée
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1ère étape: stimulation ovarienne

Schéma thérapeutique adapté à l’indication de l’AMP, l’âge, la
réserve ovarienne, la réponse aux stimulations précédentes
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Objectifs:
•
1 follicule mature
•
•
anovulation, dysovulation et si contre indication à une grossesse
multiple
2 follicules matures++
Objectif habituel
•
3 follicules matures
durée infertilité > 5 ans , âge > 38 ans ou échec bifolliculaire

2ème étape: surveillance de la stimulation
•
ECHOGRAPHIE ENDO VAGINALE
•
DOSAGES HORMONAUX (LH, Œstradiol, Progestérone)
le même jour++
A débuter entre J7 et J9
Tous les 1 à 3 jours jusqu’au déclenchement de l’ovulation
Adaptation des doses de gonadotrophines
MONITORAGE ECHOGRAPHIQUE



Mesure et aspect de l’endomètre
en coupe sagittale stricte
Mesure des follicules
Mesure exacte des follicules >5mm
Mesure d’un seul diamètre si foll rond
Moyenne de deux diamètres perpendiculaires
si foll ovalaire

Décompte des follicules <5mm
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3ème étape : déclenchement de l’ovulation
Par une injection d’hCG recombinante (ovitrelle®)
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

Critère de déclenchement
Au moins 1 follicule de diamètre > 16 à 18 mm
Taux d’Estradiol : 150 à 300 pg/ml par follicule de diamètre > 15 mm
Endomètre ≥ 8 mm

Critères d’annulation:
Si > 3 follicules de diamètre  15 mm associé à un taux d’estradiol
> 1000 pg/ml
Pic prématuré de LH
Absence de réponse folliculaire
Endomètre < 7 mm hyperéchogène

± 4ème étape: insémination intra utérine 36h après déclenchement




FECONDATION IN VITRO

Principe:
Injection sous cutanée de FSH ou FSH+LH quotidiennes à fortes
doses pour recruter un maximum de follicules matures

Indications:

Absolues: obstruction tubaire bilatérale
altération majeure du spermogramme

Relatives: infertilités féminine (hors insuffisance ovarienne),
masculine, mixte ou inexpliquée d’emblée ou après échec des
autres techniques

1ère étape: stimulation ovarienne

Stimulation ovarienne par gonadotrophines
Molécules identiques aux stimulations simples, doses plus élevées



Blocage de l’ovulation prématurée
Agoniste du GnRH (décapeptyl®) initié avant le début de la
stimulation ovarienne
Antagonistes du GnRH (cétrotide®, orgalutran®) initié dès qu’un
follicule> 14mm

2ème étape: surveillance de la stimulation

Identique aux stimulations simples
A débuter J5- J7 de la stimulation puis tous les 1 à 3 jours
jusqu’au déclenchement
Croissance folliculaire 1 à 2mm/j
Reproductibilité++
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3ème étape: déclenchement de l’ovulation







> 2-3 follicules >17 à 20mm
Endomètre ≥ 8mm
Œstradiol < 3000 pg/ml (sinon fort risque d’hyperstimulation)
Annulation: - si réponse pauvre
- si risque d’HSO






HYPERSTIMULATION OVARIENNE
Stimulation ovarienne excessive et non contrôlée
Après déclenchement de l’ovulation
Légère :Distension abdominale et inconfort
+ Nausées, vomissements et/ou diarrhée
ovaires de 5 à 12 cm
Modérée : ascite à l’échographie
Sévère: + Ascite et/ou hydrothorax évidents
Cliniquement
+ Anomalies de la coagulation et de
la fonction rénale
Risque de torsion d’annexe
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
4ème étape: ponction des ovocytes 36 h après le
déclenchement
5ème étape: transfert d’embryon à 48 ou 72h après la
ponction

RESULTATS
CONCLUSION

En AMP rôle primordial du radiologue:
•
Dans le bilan diagnostique de l’infertilité
•
Dans la surveillance des traitements initiés
Nécessité de compte rendus précis et reproductibles
pour ajuster de manière fine les traitements
MERCI DE VOTRE ATTENTION