africa eco race 2016

AFRICA ECO RACE 2016
Réservé à l'organisation 27 décembre 2015 -­‐ 10 janvier 2016
December 27th 2015 -­‐ January 10th 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT AUTO / CAMION
AR16A ENTRY FORM CAR / TRUCK
AR16ASS TEAM
NOM du TEAM pour les classements / TEAM NAME for classification
NOM DU TEAM / TEAM NAME
TEAM MANAGER / TEAM MANAGER
GSM
EMAIL
ADRESSE / ADDRESS
CODE POSTAL / POSTAL CODE
VILLE / CITY
PAYS / COUNTRY
! LA CORRESPONDANCE PAR EMAIL ET L'ENVOI DE DOCUMENTS PAR LA POSTE (DVD, etc...) SERONT ENVOYES AU CONTACT CI-­‐DESSUS.
! THE EMAIL CORRESPONDENCE AND DOCUMENTS SENT BY POST (DVD, etc...) WILL BE DONE TO THE CONTACT ABOVE.
INFORMATIONS / DATA
PILOTE / DRIVER 1
PILOTE / DRIVER 2
PILOTE / DRIVER 3
PHOTO
PHOTO
PHOTO
Merci de joindre une photo au format .jpg ou d'adresser par courrier une photo papier Please add a picture on .jpg format or send by mail
SEXE ( Homme/Femme)
GENDER (Male/Female)
NOM
NAME
PRENOM
FIRSTNAME
ADRESSE
ADDRESS
CODE POSTAL
POSTAL CODE
VILLE
CITY
PAYS
COUNTRY
TELEPHONE FIXE
PHONE n# other than GSM
GSM
GSM
EMAIL
EMAIL
DATE DE NAISSANCE
DATE OF BIRTH
LIEU DE NAISSANCE
PLACE OF BIRTH
NATIONALITE
CITIZENSHIP
PROFESSION
JOB
TAILLE DE TSHIRT
TSHIRT SIZE
F
H/M
S
M
L
XL
F
H/M
XXL
XXXL
S
M
L
XL
F
H/M
XXL
XXXL
S
M
L
XL
XXL
XXXL
ENVOYER IMPERATIVEMENT UNE COPIE DES PASSEPORTS
SEND IMPERATIVELY PASSPORT COPIES
N° de PASSEPORT
PASSPORT N#
DATE D'EXPIRATION
EXPIRES ON
ENVOYER IMPERATIVEMENT UNE COPIE DES PERMIS
SEND IMPERATIVELY DRIVING LICENSE COPIES
N° PERMIS de CONDUIRE
DRIVING LICENSE N#
N° LICENCE INTERNATIONALE 2016
2016 INTERNATIONAL LICENSE N#
Pays de la licence
Country of the license
VEHICULE / VEHICLE
AUTO / CAR
SSV / SSV
CAMION / TRUCK
CLASSIC
Merci de cocher la case correspondante / Please tick your category
ENVOYER IMPERATIVEMENT UNE COPIE DE LA CARTE GRISE
SEND IMPERATIVELY A COPY OF THE VEHICULE REGISTRATION PAPER
Marque
Make
Hauteur / Height (m)
Modèle
Model
Longueur / Lenght (m)
Immatriculation
Plate N#
Poids / Weight (kg)
N° de châssis
Chassis N#
Pas de réservation sans les dimensions exactes, galerie comprise
No booking without exact dimensions, gallery included ENVOYER IMPERATIVEMENT UNE COPIE DE L'ATTESTATION D'ASSURANCE
SEND IMPERATIVELY A COPY OF THE VEHICLE INSURANCE
Compagnie d'Assurance
Insurance Company
N° de police
Contract N# GROUPE / GROUP
T1
T2
T3 SSV
T4
Score/Open
Expérimental / Experimental
CATEGORIE /
CATEGORY SOUS CATEGORIE
SUBCATEGORY 2X4
4X4
Essence / Petrol
Diesel
2 ponts rigides
2 rigid axles vehicle
Merci de cocher la case correspondante
Please tick your category
CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY
NOM / PRENOM
NAME / FIRSTNAME
LIEN DE PARENTE
RELATIONSHIP
TELEPHONE
TELEPHONE
ASSISTANCE
TEAM
TEAM
Mon véhicule est assisté par
My vehicle is assisted by
1er EQUIPAGE
1st CREW
2ème EQUIPAGE
2nd CREW
3ème EQUIPAGE
3rd CREW
1/2
AR16A AFRICA ECO RACE 2016
AR16ASS COMPTABILITE / ACCOUNTING
Informations nécessaires pour établir votre facture. Merci de bien vouloir compléter cette rubrique. Please fill in this part with the necessary information to establsh your invoice.
NOM
NAME
ADRESSE
ADDRESS
CONTACT
CONTACT
EMAIL
EMAIL
TELEPHONE
TELEPHONE
! OCT n'acceptera qu'un seul et même payeur par véhicule ou team / OCT will only accept a single payer per vehicle or team
! Une seule facture sera établie au nom et adresse du payeur /Only one bill will be issued in the name and address of the payer
TARIFS D'ENGAGEMENT / ENTRY FEES
PRIX PAR PERSONNE
Noter le nombre de personnes
Noter the number of persons
PRICE PER PERSON
7 000 €
Inscription jusqu'au 30/06/2015 / Entry up to 30/06/2015
Echéancier
Schedule
A l'inscription
On entry
Au 30/06/2015
On 30/06/2015
Au 15/11/2015
On 15/11/2015
500 € par pers. / per person : 0 €
3 400 € par pers. / per person : 3 100 € par pers. / per person : 0 €
0 €
10 700 €
ATTENTION : Pour les pilotes qui s'engagent en AUTO ou en SSV en SOLO, le tarif d'inscription du PILOTE est de :
ATTENTION: For the drivers entered ALONE in CAR or SSV categories, entry fees for the DRIVER will be :
7 600 €
Inscription du 01/07/2015 au 14/09/2015 / Entry from 01/07/2015 to 14/09/2015
Echéancier
Schedule
A l'inscription
On entry
Au 15/11/2015
On 15/11/2015
3 900 € par pers. / per person : 3 700 € par pers. / per person : 0 €
0 €
11 400 €
ATTENTION : Pour les pilotes qui s'engagent en AUTO ou en SSV en SOLO, le tarif d'inscription du PILOTE est de :
ATTENTION: For the drivers entered ALONE in the AUTO or SSV categories, entry fees for the DRIVER will be :
8 500 €
Inscription du 15/09/2015 au 15/11/2015 / Entry from 15/09/2015 to 15/11/2015
Echéancier
Schedule
A l'inscription
On entry
Au 15/11/2015
On 15/11/2015
3 900 € par pers. / per person : 4 600 € par pers. / per person : 0 €
0 €
12 500 €
ATTENTION : Pour les pilotes qui s'engagent en AUTO ou en SSV en SOLO, le tarif d'inscription du PILOTE est de :
ATTENTION: For the drivers entered ALONE in CAR or SSV categories, entry fees for the DRIVER will be :
PRIX PAR VEHICULE
Noter 1 dans la case correspondante
Note 1 in the right box
PRICE PER VEHICLE
Inscription juqu'au 30/06/2015 / Entry up to 30/06/2015
AUTO & SSV < 2M DE HAUT, < 5M DE LONG
CAR & SSV < 2M HEIGHT, < 5M LONG
AUTO & SSV < 2,5M DE HAUT, < 5M DE LONG
CAR & SSV < 2,5M HEIGHT, < 5M LONG
CAMION < 7M DE LONG
TRUCK < 7M LONG
3 200 €
3 700 €
4 800 €
5 300 €
TRUCK < 9M LONG
CAMION < 9M DE LONG
Echéancier
Schedule
A l'inscription
On entry
500 €
0 €
Au 15/09/2015
On 15/09/2015
solde / remaining amount :
0 €
Inscription du 01/07/2015 au 14/09/2015/ Entry from 01/07/2015 to 14/09/2015
AUTO & SSV < 2M DE HAUT, < 5M DE LONG
CAR & SSV < 2M HEIGHT, < 5M LONG
AUTO & SSV < 2,5M DE HAUT, < 5M DE LONG
CAR & SSV < 2,5M HEIGHT, < 5M LONG
CAMION < 7M DE LONG
TRUCK < 7M LONG
3 400 €
3 900 €
5 200 €
5 700 €
TRUCK < 9M LONG
CAMION < 9M DE LONG
Echéancier
A l'inscription
Au 15/09/2015
Schedule
On entry
On 15/09/2015
500 €
solde / remaining amount :
0 €
0 €
Inscription du 15/09/2015 au 15/11/2015 / Entry from 15/09/2015 to 15/11/2015
AUTO & SSV < 2M DE HAUT, < 5M DE LONG
CAR & SSV < 2M HEIGHT, < 5M LONG
AUTO & SSV < 2,5M DE HAUT, < 5M DE LONG
CAR & SSV < 2,5M HEIGHT, < 5M LONG
CAMION < 7M DE LONG
TRUCK < 7M LONG
CAMION < 9M DE LONG
TRUCK < 9M LONG
3 800 €
4 300 €
5 700 €
5 900 €
Echéancier
Schedule
A l'inscription
On entry
Totalité du montant / Total amount :
IMPORTANT : Les autos de plus de 5 mètres devront s’acquitter d’une somme supplémentaire de 600 € par M/L
Les camions de plus de 9 mètres devront s’acquitter d’une somme supplémentaire de 600 € par M/L
0 €
IMPORTANT: Cars length up to 5 meters, will have to pay an extra amount : extra linear meter/ 600 €
Trucks length up to 9 meters will have to pay an extra amount : extra linear meter/ 600 €
MONTANT TOTAL DE L'ENGAGEMENT / TOTAL AMOUNT OF THE ENTRY FEES
0 €
INCLUS DANS L'ENGAGEMENT / INCLUDED IN THE ENTRY FEES
-­‐ Bivouacs en Afrique
-­‐ Restauration sur les bivouacs (petits déjeuners, ration, dîner) et déjeuner à Dakar
-­‐ La remise des prix
-­‐ Transport aller des passagers (Sud de l'Espagne / Maroc)*
-­‐ Transport aller/retour du véhicule en bateau (Sud de l'Espagne / Maroc -­‐ Dakar / France)
-­‐ Assurance des véhicules en Mauritanie et Sénégal
-­‐ Assistance médicale, ostéopathes
-­‐ Assurance rapatriement sanitaire vers l'Europe
-­‐ Assurance responsabilité civile organisateur
-­‐ Bivouacs in Africa
-­‐ Accommodation on bivouacs (breakfast, lunck pack, dinner) and lunch in Dakar
-­‐ Prize giving
-­‐ Transport of the passagers (South of Spain / Morroco)*
-­‐ Transport of the vehicle to Africa and back by boat (South of Spain / Morroco -­‐ Dakar / France)
-­‐ Vehicle insurance in Mauritania and Senegal
-­‐ Medical assistance, osteopaths
-­‐ Medical rapatriation insurance back to Europ
-­‐ Civil responsability insurance or the organizers
* Si le départ se fait depuis le nord de la Méditerranée, un supplément sera demandé
* If the departure is from the north of the Mediterranean, an extra charge will be required
PAIEMENT UNIQUEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE / PAYMENT ONLY BY BANK TRANSFER
Coordonnées bancaires / Bank information
IBAN
LU83 0027 1913 2000 6700
BIC / SWIFT CODE
BILLLULL
! Sur votre ordre de virement, inscrire votre Nom et Team
! On your bank transfer order, write your Name and Team
Par le fait de renvoyer la fiche d'engagement à [email protected], nous reconnaissons
avoir pris connaissance et acceptons les conditions générales ci-­‐jointes en annexes.
Titulaire du Compte / Account Name: ORGANISATION DE COMPETITIONS ET DE TOURISME SARL
Nom de la Banque
Bank name
Adresse / Address: BIL
69 Route d'Esch
L-­‐2953 Luxembourg
By the act of sending back the entry form at [email protected], we acknowledge having read
and accept the terms and conditions attached in appendice.
O.C.T (Organisation de Competition et de Tourisme S.A.R.L) -­‐ Société à Responsabilité Limitée d’Associé Unique -­‐ Au capital social de 1.000.000 Ouguiyas Siège Social : BP 6904 à Nouakchott, Mauritanie -­‐ Inscrite au RC de Nouakchott -­‐ Registre Chronologique N° 1585 -­‐ Registre Analytique N° 4558 -­‐ Immatriculée au RNC NIF -­‐ 21103897
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