SDRA: les critères de Berlin

SDRA: les critères de Berlin
N de Prost
Réanimation Médicale
Hôpital Henri Mondor, Créteil
SDRA: critères de Berlin
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Historique
Qu’est-ce que le SDRA?
Définition actuelle
Critères de Berlin
– Objectifs et définition
– Intérêt – apport clinique
SDRA: critères de Berlin
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Historique
Qu’est-ce que le SDRA?
Définition actuelle
Critères de Berlin
– Objectifs et définition
– Intérêt – apport clinique
Historique VM
• Barotraumatisme : James
Leroy d’Etiolles (1798-1860)
mis en garde contre l’utilisation
de trop grands volumes et le
risque de pneumothorax : «
l’insufflation brutale de trop
grands volumes provoque
l’éclat du poumon…l’air passe
dans le sang »
• Invention du spirophore par
Eugène de Woillez (1811-1882)
• Poumon d’acier: Los Angeles
(1948), Europe (1952)
• Ventilation en pression
positive: Pulmotor (Dräger)
puis Engström 150 en 1954
Chopin, Réanimation 2007
Nash et al, N Engl J Med 1967
Murray, Californian Med 1970
Description initiale
• Lancet 1967: 12 patients:
SDRA de causes pulmonaires
et extra-pulmonaires
– PEEP : 3/5 survivants
– ZEEP: 2/7 survivants
• Concepts initiaux…
– 1972: oxygéner et normaliser la
PaCO2 (VT de 12 à 15 mL/kg)
– 1975: Suter: PEEP optimale =
le meilleur transport 
associée à la meilleure Crs
Pontoppidan et al. N Engl J Med 1972
Suter et al. N Engl J Med 1975
SDRA: critères de Berlin
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Historique
Qu’est-ce que le SDRA?
Définition actuelle
Critères de Berlin
– Objectifs et définition
– Intérêt – apport clinique
La forme la plus grave d’œdème pulmonaire lésionnel
• Trouble de perméabilité de
Agression mécanique
la barrière alvéolocapillaire
• Infiltrat par des cellules
mononucléées
Agression alvéolaire
• Réaction inflammatoire
pulmonaire
• Atteinte microvasculaire
• Inactivation du surfactant
• Dysfonction des
mécanismes de résorption
Agression endothéliale
de l’œdème alvéolaire
Ware & Matthay NEJM 2000
Avec une signature anatomo-pathologique
• Dommage alvéolaire diffus:
– Membranes hyalines
– Œdème pulmonaire
– Hémorragie alvéolaire
– Infiltrats inflammatoires à
PNN
– Épaississement barrière
alvéolo-capillaire
Matthay, Ann Rev Pathol 2011
Une maladie évolutive
• Phase aiguë (inflammatoire, « acute DAD ») <7j:
œdème interstitiel et alvéolaire, hémorragie intraalvéolaire, infiltration PNNs, membranes hyalines
• Phase subaiguë (« organizing DAD »7 – 14j:
– réparation alvéolaire, prolifération des
pneumocytes II
– Parfois infiltration fibroblastique interstitielle et
dépôt de collagéne
• Phase chronique (fibroproliférative) > 14j:
– Réparation alvéolaire
– Fibrose
Alterations of the gas exchange apparatus in adult
respiratory insufficiency associated with septicemia
Bachofen and Weibel Am Rev Resp Dis 1977
ALVEOLE
INTERSTITIUM
Des altérations physiologiques
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Diminution de la compliance du systême respiratoire
Hypoxémie sévère
Shunt intra-pulmonaire
Augmentation de l’espace mort
Aggravées/générées par le recours à la ventilation
mécanique
Dreyfuss et al. AJRCCM 1998
Une maladie diffuse du poumon?
Gattinoni, Intensive Care Med 2005
Principales étiologies
Pulmonaires
Extra-Pulmonaires
• Pneumopathie d’inhalation
• Sepsis
• Pneumopathies infectieuses
• Traumatismes sévères avec choc
• Noyade
• Pancréatite aiguë
• Inhalation de toxiques
• SDRA neurogéniques
• Contusions pulmonaires
• Overdose
• Transfusions massives
• CEC
• …
AJRCCM 1994;149:818-24.
NON SDRA
SDRA
Roupie et al. Intensive Care Med 1999
Hypercapnie
permissive
Hickling, 1990
Tremblay, Intensive Care Med 2006
SDRA: critères de Berlin
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Historique
Qu’est-ce que le SDRA?
Définition
Critères de Berlin
– Objectifs et définition
– Intérêt – apport clinique
Pourquoi une définition
• Acceptation du diagnostic histologique (DAD)
mais absence de gold standard clinique
• Maladie hétérogène
• Données épidémiologiques imprécises dans les
années 80-90: mortalité rapportée de 10 à
90%...
• Nécessité d’une définition commune pour
réaliser des études cliniques internationales
Critères diagnostiques
Délai
RX thorax
PAOP
Survenue PaO2/FiO2≤300 mmHg
(quel que soit le
brutale
niveau de PEEP)
Infiltrats
bilatéraux
≤18 mmHg
Pas d’IVG
PaO2/FiO2≤200 mmHg
SDRA Survenue
(quel que soit le
brutale
Infiltrats
bilatéraux
≤18 mmHg
Pas d’IVG
ALI
Oxygénation
niveau de PEEP)
AJRCCM 1994;149:818-24.
Réduction du VT
ARDSNet, NEJM 2000
PEEP: EXPRESS
767 adultes randomisés dans 2 bras:
Distension minimale vs recrutement alvéolaire maximal
Mercat et al, JAMA 2008
Limitations de la définition AECC
• Beaucoup d’études négatives: dilution de
vrais SDRAs (DAD+) parmi patients ayant
une autre maladie?
• Fluctuations du rapport PaO2/FiO2 en
fonction:
– Du niveau de PEP
– De la FiO2
• Problème de timing: « acute »?
• Critère de PAPO?
La FiO2:
• Entraine une
dénitrogénation
• Dont les
conséquences sont
d’autant +
importantes que la
SvO2 est basse
• Mais améliore la
PaO2 quand
l’hypoxémie est liée à
une hétérogénéité
des VA/Q
La définition AECC est-t’elle pertinente d’un
point de vue clinique pour repérer les
patients atteints de SDRA?
• Recherche de DAD chez • Critères cliniques sans DAD
(n=43):
382 patients autopsiés:
– Pneumonie: n=32
– ARDS (AECC): 33%
– HIA: n=4
– OAP: n=3
– DAD: 29%
– EP: n=3
– Fibrose post chimio: n=1
Esteban, Ann Intern Med 2004
Ferguson, Crit Care Med 2005
SDRA: critères de Berlin
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Historique
Qu’est-ce que le SDRA?
Définition
Critères de Berlin
– Objectifs et définition
– Intérêt – apport clinique
Objectifs
• Améliorer la validité de la définition
• Définir un groupe de SDRA grave (tri des
patients, recherche clinique)
• Evaluer la validité des nouveaux critères:
vérifier que la nouvelle définition permet
de mieux prédire la mortalité dans une
cohorte de 4000 patients
Objectif: proposer 3 catégories de SDRA valides, fiables,
de manière faisable cliniquement
SDRA
Mineur
Début
PaO2/FiO2
Radio thorax
Modéré
Sévère
Aigu: ≤1 semaine après situation à risque ou apparition/aggravation
de signes respiratoires
201-300
avec
PEP/CPAP≥5
≤200
avec PEP≥5
≤100
avec PEP≥10
Opacités parenchymateuses bilatérales non entièrement expliquées
par épanchement pleuraux, nodules, masses ou atélectasie
≥3 quadrants
Mécanisme de
l’œdème
Altérations
physiologiques
Détresse respi non entièrement expliquée par insuffisance
cardiaque ou remplissage vasculaire (évaluation objective si
absence de facteur de risque)
-
-
(VE x PaCO2/40) >10L/min
ou
Crs<40 mL/cm H2O
ESICM 2011
Facteurs de risques
The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012
Définition
• Les 3 variables « ancillaires » (RP, compliance
et VM) n’apportaient rien à la définition
The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012
SDRA: critères de Berlin
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Historique
Qu’est-ce que le SDRA?
Définition
Critères de Berlin
– Objectifs et définition
– Intérêt – apport clinique
Intérêt: meilleure prédiction de l’évolution clinique
The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012
Recommandations
Case-vignettes
• Compatible avec un SDRA
Épanchement pleural droit +
atélectasie LIG
Épanchement pleural bilatéral +/- atélectasies
Difficile!
Facile!
Chez l’obèse?
• Meilleure Se et moins bonne Sp que pour
définition AECC
AJRCCM 2013
Thille, AJRCCM 2013
Conclusion
• Le SDRA est un syndrome hétérogène dont la
mortalité varie de 25 à 50%
• La définition AECC a permis la réalisation
d’études cliniques qui ont amélioré le pronostic
(e.g., réduction VT, PEEP)
• La définition de Berlin
– Propose des critères diagnostiques plus précis (RP,
timing),
– Prédit mieux la mortalité
– Permet d’isoler un sous-groupe de patients graves
(P/F<100) qui peuvent probablement bénéficier de
mesures thérapeutiques spécifiques (DV, curares,
ECMO?)