Fiche d`inscription Nova Geração Capoeira 2015-2016

Fiche d'inscription Nova Geração Capoeira 2015-2016
A remettre lors des cours, complétée, datée, signée et accompagnée du règlement
Nom / Prénom
.....................................................................................
Date de Naissance .....................................................................................
Adresse
PHOTO
.....................................................................................
Code Postal / Ville .....................................................................................
N° de téléphone
.....................................................................................
Email
.....................................................................................
Sexe
F
Date d'inscription
.....................................................................................
(obligatoire pour une
première inscription)
H
Tarif spécial
Enfants, étudiants et
demandeur
d'emploi. Justificatif
obligatoire
Formule d'inscription : cochez votre choix
Au trimestre (T):
1 cours hebdo
plusieurs cours hebdo
60 €
85 €
A la saison (3T)*
1 cours hebdo
150 €
plusieurs cours hebdo
210 €
*: L 'inscription à l'année donne accés à tous les cours dispensés durant les vacances d'été.
Règlement: Par chèque à l'ordre de: Association Nova Geração Capoeira
Au trimestre (T):
A la saison (3T):
1 chèque au début de chaque trimestre ou semestre
1 chèque au début de saison ou possibilité de donner plusieurs chèques qui seront
encaissés au début de chaque trimestre.
Un uniforme de capoeiriste, pantalon et T-shirt, est obligatoire pour pratiquer.
Pour commander l'uniforme veuillez renseigner vos tailles et adresser un chèque de règlement de 50€
Taille pantalon :
T-Shirt (S, M, L) :
Pièces obligatoires à fournir lors de l'inscription :
Signature, précédée de
« Lu et approuvé »:
- Un certificat médical (pour la Capoeira).
- Feuille d'inscription complétée + règlement.
- Pour les mineurs une autorisation parentale.
- Une photo d'identité si première inscription
Tout dossier rendu incomplet annulera l'adhésion à l'association.
Comment avez-vous connu Geracao Capoeira ? entourez la réponse
démo (laquelle) : …………...
site internet
cours au parc
dahu
annuaire des associations
ami
autre: (précisez) ………………………
J'autorise l'association à utiliser mon image sur des supports de communication
Oui
Non
L'association informe qu'il est dans l'intéret des participants de souscrire une assurance personnelle couvrant les dommages corporels auxquels peut exposer cette pratique sportive
Association Nova Geração Capoeira, 15 rue Georges Jacquet, 38000 Grenoble - 06 27 07 57 40
Site: http://www.geracao-capoeira.fr
Mail: [email protected]