Dossier d`inscription au Yokidojo de Toulouse, Années 2015-2016

Dossier d’inscription au Yokidojo de Toulouse,
Années 2015-2016
Remplir et signer :
 La fiche d’inscription.
 L’attestation autorisant une intervention médicale en cas d’urgence.
 L’autorisation d’exploitation gratuite des photographies, images et vidéos.
Ne pas oublier de joindre :
 Un certificat d’aptitude médicale spécifiant aïkido.
 Une photo d’identité (uniquement pour la 1ere inscription).
 Votre règlement.
Attention :
 Aucun dossier incomplet ne sera accepté
 Les 2 premiers cours sont gratuits
 Ensuite il faut OBLIGATOIREMENT avoir rendu un dossier complet pour pouvoir pratiquer,
pour les raisons de sécurité et de respect du fonctionnement du dojo.
 Le professeur peut refuser la montée sur les tatamis si le dossier d’inscription n’a pas été
remis, pour les mêmes raisons de sécurité et de respect du fonctionnement du dojo.
Fiche d’inscription Yokidojo Toulouse.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Mail :
Téléphone : Fixe :
Portable :
Personne à contacter en cas d’urgence :
Son téléphone
Pour les anciens adhérents uniquement :
 Numéro de licence EPA :
 Nombre d’années de pratique :
 1ere inscription au dojo : mois :
année :
Pour les nouveaux inscrits :
 Avez-vous déjà pratiqué l’aïkido ?
 Si oui :

Dans quel dojo/avec quel professeur ?

Combien de temps ?

Quel est votre grade actuel (prévoir ancien passeport/licence)
 Que recherchez-vous dans la pratique de l’Aïkido ?

 Comment avez-vous connu le dojo ?
Autorisation d’intervention médicale en cas de besoin pour les années 2015-2016
Pour les mineurs cette attestation doit être signée par les 2 parents ou le tuteur légal.
Un accident même s’il est peu probable est toujours possible.
Dans ce cas, l’évacuation se fait vers le centre hospitalier le plus proche.
Le personnel médical se refusant d’intervenir sans accord préalable écrit, nous vous demandons de
bien vouloir compléter cette attestation.
Je soussigné
Autorise pour les années 2015-2016 le responsable du cours à prendre les mesures nécessaires à la
santé de :
Moi-même* / mon enfant*
Nom :
Prénoms :
Y compris l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale d’urgence selon les prescriptions du corps
médical consulté.
Fait à :
Date :
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » :

rayer la mention inutile
Autorisation d’exploitation gratuite de photographies, vidéos et images.
Je soussigné :
Né(e) le :
A:
Autorise l’association « Europe promotion aïkido (EPA), l’association International School of
Traditionnal Aikido( ISTA), et l’association yoki aikido à exploiter ces photos et vidéos pour la
création et l’impression d’affiches, tracts, prospectus, livres, autocollants et autres supports
publicitaires liés exclusivement à l’aïkido et au Taikido.
Ces photos et vidéos pourront être utilisées pour les sites internet des 3 associations citées plus
haut, qui servent à informer sur l’aïkido et le Taikido et à promouvoir l’Aikido et le Taikido.
L’autorisation d’utilisation de ces photos, images et vidéos commence au jour de la signature du
présent document et est illimitée dans le temps. L’arrêt de l’exploitation de ces photos, images et
vidéos pourra se faire définitivement sur simple demande écrite adressée aux associations EPA
(Europe Promotion Aikido), ISTA (International School of Traditionnal Aikido) et yoki aikido.
Les documents émis et oncus avant la demande d’arret continueront à etre utilisés par les
associations EPA
(Europe Promotion Aikido), ISTA (International School of Traditionnal Aikido)
et yoki aikido.
Fait à :
Le :
Signature :