aikido-rennes.fr

FICHE D'AHDESION
Saison 2014/ 2015
A.S.C.R - SECTION AIKIDO
date d'inscription :
Cadre administration :
/
/
Certificat médical 
Paiement 
Licence 
Fiche enregistrée 
Ne rien remplir
NOM
Ecrire en majuscules SVP
PRENOM
Adresse
Code postal
Date de
naissance
N° de
téléphone
Ville
Lieu de
naissance
N° de mobile
Cheminot ou
ayant droit
E-mail
Oui
Non
barré la mention inutile
Profession
année de début
Grade actuel & date
d'obtention
n° licence
AIKIDO
N’oubliez pas de joindre un certificat médical de non contre indication à la pratique de l'Aïkido
FRAIS D'INSCRIPTIONS :
Merci d’effectuer votre règlement par chèque à l'ordre de « A.S.C.R Section Aïkido »
AIKIDO
(adhésion club et cours)
(licence F.F.A.B)
TOTAL
Adultes cheminots ou
ayant / étudiants
Adultes
Adultes dirigeants ou
enseignants
127 €
137 €
110 €
33 €
33 €
55 € (gratuit)
160 €
170 €
110 €
Comment nous avez vous connus ?
(merci de nous aider à améliorer notre communication : cochez la case et complétez)
Site du club 
WWW.AIKIDO-RENNES.FR

Affiche
Lieu : ………………………………………………………………………………..
Marque page 
Lieu : ………………………………………………………………………………..
Internet (autre que le site
nom du site : ……………………………………………………………………….
du club
Autres 
Précisez : …………………………………………………………………………..
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J'autorise  je n'autorise pas  , la section aikido de l'A.S.C.R à utiliser toute photo ou vidéo
sur lesquelles je serai, à des fins de communication interne et/ou externe (exemple affiche,
marque page, dvd...) pour la promotion de la section.
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intern à la section et à m'y conformer durant tout
le temps que je serai adhérents de la section.
A Rennes le …................................
Signature