(Cerfa n°10112*05)

n° 50040#05
vous attendez
un enfant
Madame,
Votre médecin ou votre
sage-femme vient de vous
confirmer que vous attendez
un bébé.
Pour le suivi médical de votre
grossesse, un carnet de santé
maternité vous sera adressé
selon les modalités définies
par le service de protection
maternelle et infantile (PMI)
de votre département.
Les sept examens médicaux
mensuels obligatoires,
vous seront remboursés
à 100% par votre organisme
d’assurance maladie.
Vous trouverez également dans
ce carnet, des informations
utiles sur la filiation, l’exercice
de l’autorité parentale, les
prestations sociales, le congé
de maternité et le congé de
paternité et d'accueil de
l'enfant.
envoyez :
Premier examen médical prénatal
(à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales)
1er volet
n° 10112*0X
Renseignements concernant la femme enceinte
Nom de famille
(de naissance)
Nom d’usage
(facultatif et s'il y a lieu)
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Adresse
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Code postal
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Agricole
Vous êtes :
Salariée
Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
Recevez-vous des prestations familiales ?
Sous quel numéro d’allocataire ?
Etes-vous assurée sociale ?
Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation
Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ?
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Quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations est passible de pénalités financières, d'amende
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Signature
de la femme enceinte
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110
• Le 3ème volet (rose), à votre
o r g a n i s m e d ' a s s u r an c e m a l ad i e ,
avec les feuilles de soins correspondant
aux examens m é d i c a u x e t d e
laboratoire que vous venez de passer
,
afin d’obtenir la prise en charge du
sui vi de votre grossesse e t de votre
accouchement.
Profession
S. 4
• Immédiatement, et au plus tard avant
la fin de la 14e semaine de grossesse,
les 1 e r e t 2 è me v ol et s ( bl eus )
l’organisme chargé de vous verser
les prestations familiales.
s Si vous recevez déjà des prestations familiales d’une CAF, d’une CMSA ou de la SNCF :
A quel organisme
devez-vous adresser les
A l’organisme qui vous verse habituellement vos prestations.
1er et 2ème volets (bleus) ?
s Si vous ne recevez pas encore de prestations familiales ou si vous recevez des prestations
familiales d’un autre organisme :
- Vous devez tout d’abord, si vous vivez en couple, choisir lequel d’entre vous sera l’allocataire,
c’est-à-dire celui au nom duquel sera ouvert votre dossier.
Ce choix est important car l’organisme dont vous dépendrez pour les prestations familiales et à qui
vous devrez adresser ces volets, est déterminé par la situation professionnelle de l’allocataire, ou
par la situation du conjoint, concubin ou partenaire PACS si l’allocataire est sans activité professionnelle.
- Puis consultez le tableau ci-dessous.
SITUATION PROFESSIONNELLE
de l'allocataire choisi(e)
de son conjoint, concubin
ou partenaire pacs
ORGANISME
COMPÉTENT
- salarié(e) (sauf salarié agricole ou de la SNCF)
-fonctionnaire (Etat, Collectivités
locales, service public hospitalier)
- employeur
- travailleur indépendant (sauf exploitant
agricole)
quelle qu’elle soit
Caisse d’allocations familiales
(CAF)
salarié(e) de la SNCF
quelle qu’elle soit
SNCF
chef d'exploitation ou d'entreprise agricole,
salarié(e) ou non-salarié(e) agricole (conjoint
collaborateur, associé d'exploitation..)
quelle qu’elle soit
Caisse de mutualité sociale agricole
(CMSA)
sans activité professionnelle (1)
- salarié(e) ou fonctionnaire
- employeur
- travailleur indépendant
- sans activité professionnelle (1)
- chef d'exploitation ou d'entreprise agricole,
- salarié(e) ou non-salarié(e) agricole
Caisse d’allocations familiales
(CAF)
Caisse de mutualité sociale agricole
(CMSA)
(1) Y compris les pensionnés d’invalidité et de vieillesse, ainsi que les chômeurs, sauf pour les personnes ayant eu une activité agricole qui continuent de relever de la
Caisse de mutualité sociale agricole.
Pourquoi un 2e volet
à l'organisme
chargé des
prestations familiales ?
s Pour que l’organisme chargé des prestations familiales l’adresse au service de protection maternelle
et infantile qui est chargé de la protection des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans.
Si vous êtes salariée,
à qui pouvez-vous
aussi signaler votre
grossesse ?
Les conditions de travail d’une femme enceinte font l’objet d’une surveillance particulière de la part
de la médecine du travail à qui vous pouvez signaler votre grossesse.
s Si votre grossesse présente un risque médical ou social particulier, et en accord avec votre médecin
traitant ou votre sage-femme, ce service peut vous proposer une aide sous différentes formes : visite
d'une sage-femme, travailleuse familiale, etc.
Si vous ne connaissez pas les coordonnées de votre Caisse d’allocations familiales, renseignez-vous auprès de votre mairie ou sur
les site Internet ”www.caf.fr” et "www.msa.fr".
Premier examen médical prénatal
1er volet
(à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales)
n° 10112*05
Nom de famille
(de naissance)
Nom d’usage
(facultatif et s'il y a lieu)
Prénom
Ce formulaire est mis en ligne
pour consultation.
Pour votre démarche, un
formulaire original sera utilisé.
Lieu de naissance
EN
Renseignements concernant la femme enceinte
Votre adresse
n°, voie, rue
Code postal
ville
Etes-vous assurée sociale ?
OUI
NON
OUI
NON
EC
Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation
IM
Date de naissance
Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattachée ? (complétez ci-dessous)
Son nom et son prénom
Son numéro d’immatriculation
Son adresse
Code postal
SP
n°, voie, rue
ville
Recevez-vous des prestations familiales ?
De quel organisme ?
Sous quel numéro d’allocataire ?
Profession de l'assuré(e)
Agricole
Non agricole
Salariée
Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
voulez-vous
préciser ? (réponse facultative)
Fonctionnaire
Nombre d’enfants à charge
Nombre de grossesses antérieures
Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter
d'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration
d'un
changement
de situation
dans
le but G
REWHQLUOHYHUVHPHQWGH
prestationsindues,peuventfairel'objetd'unepénalitéfinancière e napplication des arts L. 114-17 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
Signature
de la femme enceinte
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
Signature :
Le
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de votre Caisse d’allocations familiales.
Je soussigné(e), certifie que Madame
a subi le
l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE
DU DEBUT
DE LA GROSSESSE
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
identifiant
Signature du médecin ou de la sage-femme :
raison sociale
adresse
n° structure
(AM, FINESS ou SIRET)
S. 4110 f
Attestation du médecin
ou de la sage-femme
Premier examen médical prénatal
2ème volet
(à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales)
EN
Nom de famille
(de naissance)
Nom d’usage
(facultatif et s'il y a lieu)
n° 10112*05
Prénom
Lieu de naissance
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Date de naissance
Votre adresse
n°, voie, rue
Code postal
ville
Etes-vous assurée sociale ?
NON
OUI
NON
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Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation
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Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattachée ? (complétez ci-dessous)
Son nom et son prénom
Son numéro d’immatriculation
Son adresse
n°, voie, rue
ville
SP
Code postal
Recevez-vous des prestations familiales ?
De quel organisme ?
Sous quel numéro d’allocataire ?
Profession de l'assuré(e)
Agricole
Non agricole
Salariée
Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
voulez-vous
préciser ? (réponse facultative)
Fonctionnaire
Nombre d’enfants à charge
Nombre de grossesses antérieures
Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter
d'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration
d'un
changement
de situation
dans
le but G
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Signature
de la femme enceinte
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
Signature :
Le
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de votre Caisse d’allocations familiales.
Je soussigné(e), certifie que Madame
a subi le
l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE
DU DEBUT
DE LA GROSSESSE
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
identifiant
Signature du médecin ou de la sage-femme :
raison sociale
adresse
n° structure
(AM, FINESS ou SIRET)
S. 4110 f
Attestation du médecin
ou de la sage-femme
Premier examen médical prénatal
3ème volet
(à adresser à l’organisme d’assurance maladie-maternité)
n° 10112*05
EN
Nom de famille
(de naissance)
Nom d’usage
(facultatif et s'il y a lieu)
Prénom
Lieu de naissance
Date de naissance
Votre adresse
n°, voie, rue
ville
IM
Code postal
Etes-vous assurée sociale ?
OUI
NON
OUI
NON
Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation
Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattachée ? (complétez ci-dessous)
Son nom et son prénom
Son adresse
n°, voie, rue
Code postal
EC
Son numéro d’immatriculation
ville
Recevez-vous des prestations familiales ?
SP
De quel organisme ?
Sous quel numéro d’allocataire ?
Profession de l'assuré(e)
Agricole
Non agricole
Salariée
Non salariée
Sans activité professionnelle
Autre, précisez :
voulez-vous
préciser ? (réponse facultative)
Fonctionnaire
Nombre d’enfants à charge
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter
d'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir le
versement de prestations indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application des arts L. 114-17 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
Signature
de la femme enceinte
Je soussignée certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus
Le
Signature :
La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de votre organisme d'assurance maladie.
Je soussigné(e), certifie que Madame
a subi le
l’examen médical général et obstétrical.
J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits.
DATE PRESUMEE
DU DEBUT
DE LA GROSSESSE
nom et prénom du médecin ou de la sage-femme
identifiant
Signature du médecin ou de la sage-femme :
raison sociale
adresse
n° structure
(AM, FINESS ou SIRET)
S. 4110f
Attestation du médecin
ou de la sage-femme