Reveillons 2015-2016

AUTORISATION DE DEBIT DE CARTE BANCAIRE
CREDIT CARD DEBIT AUTHORIZATION FORM
Madame, Monsieur,
Tout d'abord, nous tenons à vous remercier pour la confiance et l'intérêt que vous
nous témoignez.
Pour réserver votre table pour le diner du 24 ou 31 décembre, nous vous invitons à
nous retourner le formulaire d’autorisation ci-dessous par fax au +33 1 42 68 86 89
ou par mail [email protected]
First of all, we would like to thank you for your interest and confidence. To reserve
your table for Christmas or New Year’s Eve dinner, please complete all line of this
credit card debit authorization and return it by fax +33 1 42 68 86 89 or email
[email protected]
Nom / Name : _________________________________________________________________
Prénom / First name : __________________________________________________________
Adresse / Address : ____________________________________________________________
Code Postal et Ville / Zip Code and City : _______________________________________
Pays / Country : _______________________________________________________________
Email : ________________________________________________________________________
Numéro de téléphone / Phone number : _______________________________________
SNC Gumery – Société en Nom Collectif – RCS Paris 507 499 622
Réservation
Heure / Time :
24/12/2015 – avant/before 20H00 – 68 EUR
24/12/2015 – après/after 22H00 – 68 EUR
31/12/2015 – 18H00 – 55 EUR
31/12/2015 – 18H30 – 55 EUR
31/12/2015 – 21H00 – 220 EUR
31/12/2015 – 21H30 – 220 EUR
31/12/2015 – 22H00 – 220 EUR
31/12/2015 – 22H30 – 220 EUR
Couvert / Seat : ____x_____€
Montant total à débiter / Total amount to charge : ____________€
Carte / Card :
MasterCard
Carte Bleue
American Express
Visa
N° Carte / Card number : _____________________________________________________
Nom du porteur / Name on card : _____________________________________________
Date d’expiration / Expiration Date : __________________
Cryptogramme / CIV : __________________
Par la présente, j’autorise la société GUMERY SNC – L’Opéra Restaurant à
débiter ma carte ce jour du montant total indiqué ci-dessus. J’ai bien noté que
toute annulation ou modification, pour pouvoir donner lieu à remboursement,
devra être signalée par mail au plus tard 72 heures avant la date de la
prestation.
I hereby authorize GUMERY SNC – L’Opéra Restaurant to debit my credit
card for the total amount specified above. I understand that any cancellation or
modification, in order to be refund, should be notified by mail at least 72 hours
before the date.
Date et Signature du porteur de la carte :
Date and Credit Card holder’s signature :
SNC Gumery – Société en Nom Collectif – RCS Paris 507 499 622
Nota :
- Si le titulaire de la carte bancaire est différent du demandeur, joindre
obligatoirement une photocopie recto/verso de la carte de crédit et une copie
d’un document d’identité.
If the cardholder is not the applicant, please supply a copy (front/back) of the
credit card, and a copy of an identity document.
- Le cryptogramme est une vérification supplémentaire pour la
sécurisation de vos transactions bancaires.
The cryptogram is an additional check for your banking
transactions.
Cartes Visa et Mastercard
Le cryptogramme correspond aux 3
derniers chiffres au dos de votre carte
dans le champs réservé à votre
signature.
Cartes American Express
Le cryptogramme correspond aux 4
chiffres au-dessus du numéro de
carte de paiement, sur le devant de
votre carte. Il peut apparaître sur la
droite ou la gauche.
Nous restons à votre disposition pour répondre à vos questions par mail
We remain at your disposal should you require any further information by email
[email protected]
L’Opéra Restaurant
Palais Garnier - Place Jacques Rouché - 75009 Paris
Tél : +33 1 42 68 86 80 – Fax : +33 1 42 68 86 89
www.opera-restaurant.fr
SNC Gumery – Société en Nom Collectif – RCS Paris 507 499 622