LES PESTICIDES Définition, classification Données de

N° 4 - 1er trimestre 2010
Publication officielle du Centre Anti Poison du Maroc
LES PESTICIDES
Définition, classification
Données de toxicovigilance
Maroc
Le laboratoire
du Toxicologie
Centre Anti
du Maroc
Maroc -Poison
N° 4 - 1 trimestre
2010 - 1
Fonctionnement et utilité
er
Edito
Contre l’intoxication aux pesticides :
fermeté et mobilisation
Directrice de Publication
Pr Rachida Soulaymani Bencheikh
Comité de Rédaction
Rédactrice en Chef
Dr Naima Rhalem Rubrique Institutionnelle
Dr Mouncef Idrissi
Rubrique Rapports
Dr Maria Windy
Rubrique Médicale
Dr Fouad Chafiq
Articles originaux
Dr Sanae Achour
Infos et revues de presse Dr Ghyslaine Jalal
Rubrique Résultats
Dr Asmae Khattabi
Iconographie
Mr Lahcen Ouammi
EDITION
Directrice de l’Edition Dr Siham Benchekroun
Directeur artistique
Chafik Aaziz
Société d’Edition
Société Empreintes Edition
Rés. Alia, 8, rue Essanaani.
Appt 4. Bourgogne. Casablanca
Tel : 0522 260 184
Fax : 0522 367 035
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IMPRESSION
Imprimerie Maarif El Jadida
Rabat
Dossier de presse : 14 /2009
Dépôt légal : 2009 PE 0052
Tous les numéros sont disponibles
sur le site : www.capm.ma
2 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
Ce numéro inaugure la deuxième année de la revue Toxicocologie Maroc.
Nous sommes très satisfaits de l’audience qu’a eu cette revue auprès des professionnels de santé mais aussi auprès des partenaires sociaux, en particulier
les médias qui ont répercuté nos messages éducatifs et de prévention.
Si nous devons cet intérêt à la passion et au soin avec lesquels nous élaborons cette publication, il faut également reconnaître que les intoxications
se positionnent au delà de la dimension médicale et scientifique.
Les intoxications sont le reflet du fonctionnement d’un pays, elles traduisent les insuffisances réglementaires et économiques et le niveau éducatif
de la population.
Le profil des intoxications renseigne sur les réseaux de vente et de distribution des produits potentiellement toxiques comme c’est le cas des pesticides, sur les habitudes de vie à l’intérieur des maisons, tel le rangement des
produits ménagers et médicamenteux, sur les populations vulnérables, par
exemple les jeunes femmes suicidaires, sur les croyances sociales également, comme celles concernant les produits de la pharmacopée traditionnelle ou de la prétendue magie –hélas bien plus toxiques qu’efficaces-, sur
la proximité des animaux et des plantes toxiques dans nos habitats, etc.
En fait on peut déterminer le niveau de développement d’un pays et son
histoire culturelle et sociologique à travers l’épidémiologie de ses intoxications au fil du temps.
Le présent numéro traite de la problématique des intoxications aigues aux
pesticides au Maroc. Ce type d’intoxication est devenu exceptionnel dans
les pays développés du fait d’une réglementation très stricte et de la maitrise des modalités de commercialisation, de distribution et d’utilisation des
pesticides, alors qu’il représente au Maroc un vrai problème de société, et
ce n’est pas, loin s’en faut, exclusivement lié au milieu agricole.
Ceci est du à la banalisation avec laquelle les pesticides sont vendus, entreposés et utilisés, mais aussi à la vente illicite de produits très dangereux
utilisés comme arme de suicide.
Lutter contre ce fléau nécessite fermeté de la part des autorités et mobilisation de la société civile.
Le centre Anti Poison du Maroc est à votre disposition pour vous informer,
conseiller, orienter. Mais notre rôle se situe également dans la prospection
et l’anticipation du risque. Un travail colossal a été réalisé pour harmoniser les définitions, le codage et la classification des pesticides responsables
d’intoxications mais aussi pour développer les techniques de laboratoire
identifiant et dosant les toxiques. La standardisation de la conduite à tenir
et la disponibilité des antidotes reste également un souci majeur.
Un premier résultat des efforts fournis est présenté dans ce numéro, mais
le chantier des pesticides ne fait que commencer et toutes les volontés sont
les bienvenues !
Pr Rachida Soulaymani Bencheikh
Directrice de Publication
Clinique
PESTICIDES, DEFINITION
ET CLASSIFICATION
M. Idrissi1,2, N. Aït Daoud1,2, R. Soulaymani Bencheikh1,3
1 Centre Anti Poison du Maroc
2-Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail – Kénitra
3 Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Dans le but de standardiser la terminologie, les définitions, les codifications et la classification utilisées pour les différents toxiques,
le Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) a mis en place un groupe de travail des bases de données. Le but de ce groupe de travail
est de statuer sur les différentes rubriques sus-citées afin d’harmoniser, homogénéiser et valider les statistiques nationales sur les
intoxications. Par ailleurs, l’élaboration d’une classification pour chaque toxique permet de mettre à la disposition des cliniciens
un outil d’aide à la prise en charge des intoxiqués.
La synthèse des différentes définitions et
classifications des pesticides retrouvées
dans la littérature montre que cellesci peuvent changer selon le domaine
d’activité et la réglementation en
vigueur.
Définition
Les pesticides désignent tous les
produits chimiques ou biologiques
destinés à détruire des éléments vivants
considérés comme nuisibles (microbes,
animaux ou végétaux) ou destinés
à s’opposer à leur développement,
incluant les espèces non désirées de
plantes ou d’animaux responsables de
dommages durant ou interférant avec la
production, le traitement, l’entreposage
ou la commercialisation des aliments,
des denrées agricoles, du bois, les
vecteurs des maladies humaines ou
animales et les organismes nuisibles
des matériaux, locaux et habitats
Les pesticides désignent tout aussi
bien la substance active, la spécialité
commerciale ou préparation composée
d’une ou plusieurs substances actives
ainsi qu’un certain nombre d’adjuvants,
solvants, ingrédients inertes, substances
résiduelles et métabolites qui sont des
molécules qui apparaissent au cours de
la dégradation du produit.
Classification
des pesticides
Actuellement, les pesticides sont
séparés en deux groupes, selon leurs
utilisations:
−Les pesticides à usage agricole
ou produits phytopharmaceutiques qui
sont des substances chimiques minérales
ou organiques, de synthèse ou naturelles.
Elles sont utilisées pour la protection des
végétaux contre les maladies et contre
les organismes nuisibles aux cultures.
−Les pesticides à usage non
agricole ou biocides qui sont similaires
aux premiers, utilisés par exemple en
hygiène publique (lutte anti-vectorielle)
et dans d’autres applications comme la
conservation du bois, la désinfection, ou
certains usages domestiques.
Environ 300 à 350 matières actives sont
autorisées au Maroc et entrent dans la
composition de près de 1000 spécialités
commerciales, dont plus de 80%
homologuées pour utilisation agricole.
Les pesticides se répartissent en près de
150 familles chimiques et l’hétérogénéité
de ce vaste ensemble de produits rend
difficile toute classification. Celle qui
concerne notre travail classe les produits
pesticides par grandes familles selon un
double classement, par groupe chimique
et par cible (Tableau I).
Au Maroc, la loi n° 92-45 (modifiée et
complétée par la loi n° 32-00) relative au
contrôle et à l’organisation du commerce
des produits pesticides à usage agricole,
définit une liste limitative de produits qui
exclue les biocides. En effet, avant 2002,
la commission des pesticides à usage
agricole dispensait d’homologation les
pesticides de santé et d’hygiène publique,
puis en 2002, on a vu suspendre toute
délivrance de dispense d’homologation.
Ce n’est qu’en 2006 qu’a commencé
l’étude des dossiers des AMM par le
Ministère de la Santé au niveau de la
direction de l’épidémiologie et de la lutte
contre les maladies sur la base d’une
procédure administrative. La procédure
d’étude des demandes d’AMM des
produits de santé et hygiène publique
comprend un dossier administratif,
technique et toxicologique.
Références
1. OMS/IPCS. The WHO recommended classification
of pesticides by hazard and guidelines to classification
2004. Avril 2005.
2. Ghislaine B. Produits phytosanitaire. Biologie clinique
EMC Elsevier. 2004; 0140:90-50.
3. B. Ezzahiri, M. Bouhache, M. Mihi. Index
phytosanitaire Maroc. Edition 2009.
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 3
Tableau I : Classification des pesticides recommandée par le Centre Anti Poison du Maroc
Clinique
4 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
Article original
Intoxication aigüe par les pesticides
Données du Centre Anti Poison du Maroc (1989-2007)
M. Idrissi1,2, N. Aït Daoud1,2, L. Ouammi1,2, N. Rhalem1, A. Soulaymani2, R. Soulaymani Bencheikh1,3
1 Centre Anti Poison du Maroc
2 Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail – Kénitra
3 Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat
Introduction
L’intoxication aiguë par pesticide (IAP)
représente toute maladie ou effet sur la
santé résultant d’une exposition réelle
ou présumée à un pesticide dans les
48 heures, à l’exception des warfarines,
superwarfarines et coumarines dont
l’apparition des symptômes ou des
résultats de laboratoire peut être retardée
de plus de 48 heures.
Les IAP peuvent être d’origine
accidentelle ou volontaire. Elles se
manifestent par une atteinte locale
et/ ou systémique, entrainant des
affections respiratoire, neurotoxique,
cardiovasculaire, endocrine, gastrointestinale, néphrotoxique et allergique.
Les cas d’IAP sont à l’origine d’une
morbidité et d’une mortalité élevée dans
le monde.
Les pays en développement sont
particulièrement touchés par ce fléau en
raison d’un manque de réglementation,
de systèmes de surveillance et d’une
insuffisance d’accès aux systèmes
d’information.
L’objectif principal de ce travail est de
décrire les aspects épidémiologiques
des IAP au Maroc, afin de promouvoir
des actions pour leur prise en charge
médicale et leur prévention.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective de
type descriptif, basée sur les données de
toxicovigilance du Centre Anti Poison
du Maroc parvenues à ce centre par
courrier ou par téléphone, sur une durée
de 19 ans.
Sont inclus dans cette étude, les cas
d’IAP ayant été notifiés au CAPM
entre 1989 et 2007 et incluant les
pesticides à usage agricole (produits
phytopharmaceutiques) et les pesticides
à usage non agricole (Biocides), les cas
d’intoxications mixtes en rapport avec
au moins un produit pesticide et les cas
d’intoxication collectives.
Le critère d’inclusion retenu est tout
cas d’IAP validé selon les définitions
du pesticide et du cas standard d’IAP, et
ce, quelle que soit sa catégorie selon les
critères d’imputabilité définis par l’OMS
(potentiels ou probables / indéterminés).
Résultats
Entre 1989 et 2007, le CAPM a collecté
10 332 cas d’IAP, soit 14 % de l’ensemble
des déclarations reçues pendant la même
période.
L’étude des cas d’IAP répertoriés révèle
une prédominance des cas pendant les
saisons d’hiver et d’été, surtout issus d’un
milieu urbain (80%).
Les intoxications isolées étaient quasiprédominantes (97% des cas).
Le taux brut d’incidence des IAP au
niveau national était de 2,3 pour 100
000 habitants en 2007 et de 2,56 pour
100 000 habitants en 2008.
L’étude de la répartition géographique
(fig.1) montre que le taux le plus élevé a
été au niveau de la région de Tadla-Azilal
avec 6,66 pour 100 000 habitants, suivi
de la région de Rabat-Salé-ZemmourZaer (5,96 pour 100 000 habitants).
L’âge moyen des intoxiqués était de
21,7 ans ± 13,6 ans, avec une légère
prédominance chez le sexe féminin
(sexe ratio : 0,82).
Parmi les cas étudiés, 55,15 % ont
concerné des intoxications volontaires
aussi bien criminelles, que suicidaires
qui restaient majoritaires (99%).
Les IAP sont survenues à domicile dans
88,6% des cas, en milieu de travail dans
6,6%, un lieu public dans 4,3% des cas.
La principale voie d’exposition était
orale (90% des cas d‘IAP), suivie de
l’inhalation dans 8%.
Selon le mode d’action, 72,5 % des cas
répertoriés étaient dues aux insecticides,
24,8 % aux rodenticides, alors que les
herbicides ne représentaient que 1,7%.
Selon la famille chimique, les
organophosphorés ont été à l’origine de
66,22 % des cas répertoriés, suivis des
pyrèthrinoïdes et des carbamates.
Selon la substance active, la répartition
des groupes chimiques à l’origine d’IAP
montre que parmi les organophosphorés,
le dichlorvos, le malathion et le
parathion méthyl représentent 78.4%
des substances actives incriminées.
Selon la classe de danger OMS (Tableau
I), parmi les substances actives à
l’origine d’IAP, 17,4% sont classées
très dangereuses, 7,9% extrêmement
dangereuses.
Tableau I : Répartition des substances actives des pesticides à l’origine d’intoxication
selon la classe de danger OMS, CAPM, 1989-2007.
Classe de danger OMS
Ia : extrêmement dangereux
Ib : très dangereux
II : modérément dangereux
III : peu dangereux
U : ne semble pas dangereux en cas d’usage
normale
FM : Fumigant, non classé
O: Utilisation Obsolète comme pesticide, non classé
Total
Effectif
257
566
1420
627
303
Pourcentage
7,89
17,38
43,61
19,26
9,31
69
14
3256
2,12
0,43
100,00
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 5
Article original
organophosphorés (61%), suivie par
les dérivés inorganiques (26,8%)
représentés exclusivement par le
phosphure d’aluminium.
Ces décès toxiques étaient volontaires
dans plus des deux tiers des cas
(76,8%), majoritairement dans des
circonstances suicidaires. Les décès,
lors d’intoxications accidentelles étaient
surtout dus à l’accident classique.
Discussion
A l’échelle nationale, et selon les
données du Centre Anti Poison du
Maroc, l’IAP occupe la 4ème position
après les médicaments, les produits
industriels et les aliments (1).
Dans notre série, le taux d’incidence
était très faible par rapport aux données
internationales. Dans certains pays, tels
que la Chine et le Sri Lanka, l’intoxication
aux pesticides est un problème particulier.
Ainsi, au Sri Lanka par exemple, en
2002, les IAP constituaient 55,8%
de l’ensemble des intoxications et les
organophosphorés étaient majoritaires.
En Amérique Centrale, les études ont
indiqué un taux d’incidence global de
35 pour 100 000 habitants.
Malgré la sous notification, liée à la
faible accessibilité des régions rurales
au service téléphonique du CAPM,
ou par sous déclaration des structures
hospitalières, l’étude a montré
une incidence des cas d’IAP non
négligeable.
Figure 1. Répartition par régions de l’incidence annuelle des IAP. CAPM- 2007
L’étude des caractéristiques cliniques
montre que 72% des cas d’IAP étaient
symptomatiques, avec des signes
liés aux affections du système gastrointestinal (60,4%), des troubles du
système nerveux central et périphérique
(16,1%) et des affections de l’appareil
respiratoire (10,5%).
Les IAP de gravité modérée ont
représenté 51,6% des cas et celle ayant
mis en jeu le pronostic vital 11,3%.
L’évolution a été favorable dans 92%
des cas. En revanche, 382 patients ont
décédé, soit une létalité de 3,7%.
L’analyse des cas de décès, quant
à elle, montre que la tranche d’âge
d’adolescents et de jeunes adultes (15 à
30 ans) était la plus touchée (52,3%),
avec un sex-ratio de 1,2. La létalité
diminuait avec l’âge, elle était de 4,5%
chez l’adulte, 3,15% chez l’adolescent,
2,6% chez l’enfant et 2% chez le bébé
marcheur.
Les létalités les plus élevées ont été
enregistrées au niveau de la région de
Doukala-Abda (9%), suivi de ChaouiaOuardigha (5,5%), Gharb-ChrardaBéni Hssen (4,72%), Meknès-Tafilalt
(4,6%),
Rabat-Salé-Zemmour-Zaer
(4%) et Tadla-Azilal (3,8%), surtout
en rapport avec les pesticides à usage
agricole.
Les insecticides étaient incriminés dans
58% des cas, suivis des rodenticides
dans 23%. Selon la classe chimique,
cette mortalité était attribuée aux
6 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
La plupart des intoxications touchent les
zones rurales des pays en développement
où les mesures de protection sont
souvent inadéquates voire totalement
absentes. La forte prévalence en milieu
urbain enregistré dans notre étude
s’explique par la grande fréquence des
circonstances volontaires à l’origine des
cas les plus graves.
Dans notre série, les IAP sont
surtout liées aux pesticides à usage
agricole, suivi des pesticides à usage
domestique.
Selon le mode d’action, 72,5 % des
cas d’IAP répertoriés sont dues aux
insecticides, 24,8 % aux rodenticides,
les herbicides ne représentant que 1,7%.
En France, Selon la MSA “mutualité
sociale et agricole”, les intoxications
surviennent en majorité avec l’utilisation
des fongicides (36%), des insecticides
(31%) et des herbicides (21%).
Article original
Les intoxications accidentelles par
pesticides sont le plus souvent en
rapport avec des pesticides à usage
agricole (54%), suivie des pesticides
à usage d’hygiène publique (29,5%)
majoritairement organochlorés, et à
usage domestique (13%), ceci corrobore
le mésusage de ces produits qui restent
d’accès facile pour une population mal
informée, se procurant des produits
dangereux en vente libre.
Ces intoxications accidentelles restent
légèrement plus fréquentes chez le sexe
masculin et concernent essentiellement
des cas d’expositions aiguës dues à
des accidents de la vie courante au
domicile, probablement liés à un défaut
de perception du risque.
La classe des enfants âgés de 1 à 4
ans reste très représentée (28%), c’est
l’âge de l’acquisition de la marche où
l’activité main-bouche est importante.
Les produits sont impliqués dans des
accidents lorsqu’ils sont laissés à portée
des enfants par négligence ou en raison
d’un stockage accessible. Quand des
grands enfants, adolescents ou des
adultes sont concernés, les accidents
résultent souvent du déconditionnement
et du mésusage des produits.
Les intoxications volontaires impliquent
une majorité d’adultes ou d’adolescents
(entre 10 et 49 ans) de sexe féminin
(62%). Il s’agit essentiellement de
tentatives de suicide à l’aide de différents
produits pesticides.
La classe la plus fréquemment impliquée
dans les intoxications volontaires est
cependant celle des OP (67,5%), car
elle est largement vendue et est présente
dans presque tous les foyers.
Parmi les substances actives, les
plus fréquemment impliquées sont
représentées
par
le
malathion,
l’alphachloralose,
le
phosphure
d’aluminium, la deltaméthrine, le
dichlorvos et le propoxur.
Selon un rapport commun publié par
la FAO, le PNUE et l’OMS, les pays en
développement qui n’utilisent que 25 %
des pesticides produits dans le monde,
enregistrent 99% des intoxications
mortelles dues à ce type de produit.
Dans notre série, les intoxications aigues
mortelles par pesticides touchent le
plus souvent des adultes jeunes en âge
de travailler. L’influence de l’âge serait
probablement liée à la gravité des
circonstances suicidaires chez l’adulte
avec des doses ingérées relativement
plus fortes que lors de circonstances
involontaires.
Les létalités les plus élevées se voient dans
les régions à fort potentiel agricole en
rapport avec la grande disponibilité et le
libre accès à des produits potentiellement
dangereux.
Cette létalité est en grande partie liée
aux organophosphorés et au phosphure
d’aluminium (phostoxin).
Les organophosphorés sont des
toxiques potentiellement létaux en cas
d’intoxication aiguë. Ces intoxications
souvent volontaires sont fréquentes,
particulièrement dans les pays en
développement, avec une fréquence
avoisinant 3 millions d’intoxications par
an dans le monde et une mortalité de
l’ordre de 200 000 personnes par an.
La prise en charge essentiellement
symptomatique et antidotique, reste
parfois difficile en raison de la non
disponibilité des moyens de réanimation
dans certaines régions.
Par ailleurs, outre le traitement antidotique (oximes), d’autres thérapeutiques
sont actuellement en cours d’évaluation
telles que le sulfate de magnésium
ou
l’alcalinisation
et
pourront
éventuellement enrichir dans le futur
l’arsenal thérapeutique.
Appelez, nous écoutons
Notifiez, nous agissons
N° éco : 0801 000 180
Tel d’urgence : 05 37 68 64 64
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Conclusion
Au Maroc, les cas d’intoxication aiguë
par un pesticide sont fréquents et sont
l’apanage de l’adulte jeune surtout
dans des circonstances suicidaires.
Les régions à fort potentiel agricole
sont les plus touchées à l’origine
d’une morbidité et d’une mortalité
conséquente.
La mise en place d’un système de
surveillance à partir des données du
CAPM est l’un des enjeux majeurs de
la toxicovigilance des pesticides pour
les années à venir ; ce système doit
permettre de suivre des tendances
temporelles ou spatiales sur la base
d’indicateurs sanitaires spécifiques,
faciliter leur diagnostic, aider à
promouvoir des actions pour leur
prise en charge médicale immédiate
et leur prévention, en plus de détecter
des événements rares, inhabituels ou
graves et, le cas échéant, d’alerter les
pouvoirs publics.
Dans le cadre d’une stratégie de lutte,
l’état de lieux qui fait l’objet de cet
article sera complété par un rapport
national actualisé chaque année.
Références
1- Ait El Cadi M, Mezzane A, Meddah B, Khabbal
Y, Idrissi L. Intoxications mortelles aux pesticides au
Maroc (2000–2005). Revue d’Epidémiologie et de
Santé Publique. 2009 ; vol. 57 (S1): 6.
2- Grange D, Camard J-P, Host S, Grémy I. Les
pesticides : considérations sanitaires. Observatoire
régional de santé d’Ile-de-France. décembre 2008.
3- Hajouji Idrissi M, Oualili L, Abidi K, Abouqal R,
Kerkeb O, Zeggwagh A.A. Facteurs de gravité de
l’intoxication aiguë au phosphure d’aluminium
(Phostoxin®).Annales Françaises d’Anesthésie et de
Réanimation 25 (2006) 382–385
4-Ouammi L, Rhalem N, Aghandous R, Semlali I,
Badri M, Jalal G, Benlarabi S, Mokhtari A, Soulaymani
A, Soulaymani-Bencheikh R. Profil épidémiologique
des intoxications au Maroc de 1980 à 2007.
Toxicologie Maroc - N° 1 – Mai 2009.
5- Rhalem N, Khattabi A, Achour S, Soulaymani
A, Soulaymani Bencheikh R. Facteurs prédictifs de
gravité de l’intoxication aux pesticides. Expérience
du Centre Antipoison du Maroc. Ann Toxicol Anal.
2009; Volume 21(2): 79 - 84.
6- Soulaymani Bencheikh R, Idrissi M; Tahri N.
Intoxication mortelle au Maroc.; Espérance médicale.
2007, vol. 14 (143) : 478-480.
7- Testud F, Grillet J.-P. Insecticides organophosphorés,
carbamates, pyréthrinoïdes de synthèse et divers.
Toxicologie-Pathologie professionnelle. EMC. Elsevier
2007. 6-059-C-10.
8-Thabet H, Brahmi N, Kouraïchi N, Elghord
H, Amamou M. Intoxications par les pesticides
organophosphorés : nouveaux concepts. Elsevier.
Réanimation (2009) 18, 633-639.
9- Thundiyil JG, Stober J, Besbellic N, Pronczukd J.
Acute pesticide poisoning: a proposed classification
tool. Bulletin of the World Health Organization.
March 2008, 86 (3)
10- Villa A. Cochet, Guyodo G. Les intoxications
signalées aux centres antipoison français en 2006. La
revue du praticien, vol. 58, 30 avril 2008.
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 7
Institutionnel
Le laboratoire du Centre Anti Poison
et de Pharmacovigilance du Maroc
Fonctionnement et utilité
Achour S1, 2, Aït Moussa L1, Idrissi M1, 3
1-Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
2-Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
3- Faculté des sciences. Université Ibn Tofail. Kénitra
Introduction
Selon les directives de l’International
Programme for Chemical Safety
(IPCS), un Centre Anti Poison peut
abriter un laboratoire de toxicologie
afin d’effectuer des recherches ou des
dosages de xénobiotiques et d’aider
au diagnostic des cas d’intoxication
à étiologie non évidente. Plusieurs
Centres Anti Poison ont suivi ce modèle.
Convaincu de l’existence d’étroites
relations clinico-biologiques dans la
prise en charge des intoxiqués, le CAPM
du Maroc a développé un laboratoire de
Pharmacologie et Toxicologie (CAPMLAB).
Objectifs du CAPM LAB
Grace à son unité de Toxicologie
d’Urgence, le CAPM-LAB a pour
objectif de diminuer la morbidité et la
mortalité secondaires aux intoxications
en participant à l’amélioration de la
prise en charge thérapeutique des
patients intoxiqués. Il a pour mission
d’identifier le toxique en cause et dans
certains cas de le doser. Il aide ainsi
le clinicien à confirmer ou à infirmer
le diagnostic d’une intoxication, à
évaluer la gravité de l’intoxication et à
surveiller l’efficacité du traitement.
Grâce à son unité de SuiviThérapeutique,
le CAPM-LAB a pour objectif de
diminuer les échecs thérapeutiques
et prévenir la survenue des effets
indésirables des médicaments. Il a pour
mission de déterminer les concentrations
plasmatiques des médicaments chez
les patients sous traitement chronique.
Il aide ainsi les cliniciens à ajuster
la posologie chez leurs patients et à
s’assurer de l’observance au traitement.
Le CAPM-LAB s’est spécialisé dans
l’aide diagnostique et thérapeutique
aux cliniciens en travaillant sur les
matrices biologiques du patient
vivant (sang, urines, liquide de lavage
gastrique).
Historique
Depuis les années 1930, le
laboratoire de toxicologie de l’Institut
National d’Hygiène (INH) était le
seul laboratoire qui effectuait toutes
les analyses toxicologiques. Vus le
fonctionnement et la spécificité des
laboratoires de toxicologie d’urgence
(proximité des services d’information
toxicologique et des cliniciens), le
CAPM-LAB a été créé en 1994 dans
un esprit de rationalité des moyens
humains et matériels.
En 1995, il s’est doté du premier
laboratoire
de
dosage
des
médicaments au Maroc dans le cadre
du suivi thérapeutique.
En 2003, le CAPM-LAB a déménagé
des locaux de l’INH vers de nouveaux
locaux au même titre que les autres
départements du CAPM.
La création de ce laboratoire a été possible
grâce à l’initiative du Pr R. Soulaymani
Bencheikh et à la persévérance de
Madame C. Khassouani aidées par le
Dr Blanchot qui travaillait à l’époque à
l’Institut Pasteur du Maroc et le Dr B. Hue
de l’Institut de Biologie de Montpellier.
Grâce à cette collaboration, la plate
forme du laboratoire a été développée
et de nouvelles techniques ont été
transférées.
Le développement du Laboratoire
a bénéficié de l’expérience d’autres
personnes marocaines (Mr L.Ouammi)
et étrangères.
Actuellement, le laboratoire est
fonctionnel grâce à une équipe
dynamique et dévouée, composée de
médecins toxicologues, d’ingénieurs,
de docteurs ès sciences, d’assistants
médicaux et de techniciens, (voir
organigramme).
Organigramme du Laboratoire de Pharmaco-toxicologie
Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
Responsable
Dr. Mouncef IDRISSI
(Médecin Pharmaco-toxicologue et médecin de travail)
Unité de Pharmacologie
Responsable : Latifa AIT MOUSSA
(Ingénieur D’Etat)
Fatima ZALAGH (Assistante Médicale)
Mouna BENTAFRIT (Technicienne)
8 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
Unité de Toxicologie
Ilham EL MAATAOUI (Ingénieur d’Etat)
Omaima ELBOUAZZI (Technicienne)
Naima HICHAM (Technicienne)
Hasna EL MAMOUNI (Assistante Médicale)
Mohammed GHANDI (Technicien)
Naima AIT DAOUD (Assistante Médicale)
Latifa TAOUFIK (Technicienne)
Institutionnel
Arsenal technique et budget
de fonctionnement
Le CAPM-LAB a bénéficié lors du
déménagement vers ses nouveaux
locaux d’un budget d’investissement qui
lui a permis l’équipement en matériel
technique. L’arsenal technique du
CAPM-LAB comprend à côté du matériel
standard de tout laboratoire d’analyse
médicale (centrifugeuse, étuve, pH
mètre...) deux chromatographes liquide
haute performance dont un à barrettes
de diode et un couplé au détecteurs
UV-visible et de fluorescence, un
chromatographe en phase gazeuse,
deux spectrophotomètres UV-Visible,
un photomètre de flamme et une
spectrométrie d’absorption atomique.
Depuis l’acquisition de son sous
ordonnancement en 2003, le CAPM
bénéficie de son propre budget.
Le fonctionnement du laboratoire est
assuré par le budget général de l’Etat et
notamment par le compte d’affectation
spéciale ‘fond spécial de la pharmacie
centrale’ pour l’achat de matériel
médico-technique, de réactifs et de
consommables médicaux.
Le contrat de maintenance des
appareils est assuré par le budget
d’investissement
Le financement annuel réservé au
laboratoire ne dépasse pas les 320 000
DH en moyenne, ce qui apparaît très
insuffisant compte tenu de la durée de
vie des appareils et du développement
de l’activité.
En revanche le laboratoire dispose
d’une équipe compétente qui assure la
pérennité et le développement des actions
et aspire à l’acquisition de nouveaux
appareils (HPLC-DAD, GC-MS, etc.)
et au renouvellement de certaines
méthodes
analytiques
dépassées,
conditions indispensables pour mener
à bien des plans d’action et s’ouvrir sur
des domaines nécessaires à la vigilance
sanitaire. En plus, l’absence de régie
propre au Centre, ainsi que l’absence
d’une nomenclature officielle des
analyses biologiques en pharmacologie
et toxicologie entravent la bonne gestion
et l’exploitation des recettes.
Méthodes d’analyses
utilisées au CAPM-LAB
Devant la diversité des substances pouvant
causer les intoxications (médicaments,
pesticides, caustiques, drogues…) et les
traitements médicamenteux nécessitant
une surveillance particulière et, devant
la nécessité de développer des méthodes
rapides, précises et fiables, chaque
laboratoire de toxicologie fait le choix
d’une stratégie d’analyse en fonction
de l’épidémiologie des intoxications
et de l’intérêt thérapeutique du dosage
des médicaments pour le patient, mais
également en fonction de ses moyens
humains et matériels.
Les méthodes d’analyses utilisées dans
le CAPM-LAB sont présentées dans le
tableau I, avec une analyse comparative
de leurs caractéristiques .
1) Méthodes colorimétriques
Ces méthodes consistent à obtenir des
réactions colorées développées par des
composés contenus dans l’échantillon
au contact de certains réactifs.
Elles sont dédiées dans notre laboratoire
à la recherche rapide de médicaments
dans les liquides biologiques notamment
les urines : recherche de salicylés par la
réaction de Trinder, de phénothiazines
par la réaction de Forrest, de l’imipramine
par la réaction au nitrite de sodium et du
paracétamol par la réaction à l’O-crésol.
Ces réactions colorimétriques sont
rapides (résultat obtenu en moins d’une
demie heure), ne sont pas chères, ne
demandent pas beaucoup de technicité
de la part du personnel, mais manquent
de spécificité (risque de faux positifs) et
de sensibilité (risque de faux négatifs).
2) Méthodes spectrométriques
Les méthodes spectrométriques peuvent
aller de méthodes simples et pas chères
(spectrophotomètres UV- Visible) à des
méthodes beaucoup plus sophistiquées
et onéreuses (absorption atomique,
spectrométrie de masse). Le principe de
base consiste à mesurer l’absorbance
d’une lumière monochromatique
par les substances contenues dans
l’échantillon. Le CAPM dispose de :
- deux spectrophotomètres UV- Visible
utilisés pour le dosage des médicaments
(salicylés,phénobarbital…),delacarboxyhémoglobine et de la méthémoglobine.
Ces méthodes spectrométriques sont
faciles, peu onéreuses mais sujettes aux
interférences.
Tableau I : Comparaison des méthodes analytiques utilisées au CAPM LAB
Méthodes1
Qualitative
ou
quantitative
Précision
Sensibilité
Spécificité
Détection
simultanée
de plusieurs
substances
Difficulté de
réalisation
Difficulté
d’inter
prétation
Durée
moyenne
nécessaire
Coût
TC
Qualitative
Faible
+
+
Non
Aisée
+
‹0.5 h2
Faible
Spectro UV
Mixte
Bonne
+
+
Non
Moyenne
++
‹2h
Moyen
CCM
Qualitative
Bonne
+
++
Oui
Moyenne
+++
2-3
Faible
GC
Mixte
Très bonne
++
+++
Oui
Grande
++
‹4h
Moyen
HPLC
Mixte
Très bonne3
++
+++
Oui
Grande
++
‹4h
Moyen3
TIC
Qualitative
Variable
+
+
Non
Aisée
+
‹0.5h2
Faible
AT
Quantitative
Très bonne
++
++
Oui
Moyenne
++
‹2H
Moyen
TC : Tests colorimétriques ; CCM : Chromatographie en couche mince ; GC : Chromatographie en phase gazeuse ;
HPLC : Chromatographie liquide à haute performance ; TIC : Tests immuno-chromatographiques ; AT : Absorption atomique.
2
Sans extraction préalable (pour les urines).
3
Dépend de la méthode de détection utilisée.
1
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 9
Institutionnel
Le laboratoire du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
Fonctionnement et utilité
PROBLEME DANS CE TABLEAU II, PAGE 10, la bande salycilés je n’arrive pas
à la remettre à sa place +++
- un photomètre de flamme utilisé pour
le dosage du lithium
- Un spectromètre d’absorption
atomique utilisé pour le dosage des
métaux lourds notamment le plomb
et le cadmium. C’est une méthode
spécifique, sensible, qui permet la
détection de traces mais reste de
maintenance difficile.
3) Méthodes immunochimiques
Les tests immunochimiques sont basés
sur le principe de réactions antigèneanticorps. Au CAPM-LAB, les tests
d’immuno-chromatographie sont utilisés
pour la détection des benzodiazépines,
opiacés, morphiniques, cocaïniques et
cannabinoïdes. Ces tests sont rapides,
peu onéreux, mais peu sensibles et peu
spécifiques.
4) Méthodes chromatographiques
Les méthodes chromatographiques
consistent à séparer différentes
substances en fonction de leurs propriétés
physico-chimiques, et quantifier les
produits séparés. Elles peuvent aller de
méthodes simples (chromatographie
sur couche mince) à des méthodes plus
sophistiquées (chromatographie liquide
haute performance et chromatographie
gazeuse).
5) Chromatographie sur couche mince
(CCM)
Il s’agit d’une technique économique
de première intention où les molécules
sont identifiées en fonction de leur
position de migration et de leurs
couleurs. Le produit est déposé sur une
plaque recouverte de phase stationnaire
(gel de silice…). La migration des
produits est réalisée dans une chambre
à développement au moyen d’un
mélange de solvants appropriés (phase
mobile). Cette technique permet
dans notre structure la détection
des pesticides (organophosphorés,
carbamates,
organochlorés).
Elle
est facile de manipulation mais peu
sensible et non quantitative.
détecteur spécifique (UV-Vis, UV-Vis
à barrettes de diodes, fluorescence).
Le signal obtenu permet aussi bien
une analyse qualitative (identification)
qu’une analyse quantitative.
Le CAPM-LAB dispose de deux
chromatographes liquide dont l’un
est dédié au suivi thérapeutique des
médicaments. Le deuxième chromatographe muni d’un détecteur à barrettes
de diode est réservé au développement
du screening des médicaments et
des drogues illicites. La bibliothèque
spectrale développée dans le cadre
du screening toxicologique contient
actuellement une soixantaine de
molécules.
7) Chromatographie en phase gazeuse
(CPG)
La CPG est une technique de
séparation, réalisée sur une colonne
contenant une phase stationnaire
tandis qu’un flux de gaz vecteur
réalise l’élution des composés
et les entraîne vers un détecteur.
Chaque molécule se trouvera ainsi
assignée d’un temps de rétention
caractéristique et spécifique des
conditions chromatographiques.
Le CAPM-LAB dispose d’un seul CPG
utilisé pour l’analyse des pesticides
(organophosphorés, carbamates).
Ces deux dernières techniques sont
très sensibles, très spécifiques mais
demandent beaucoup de technicité de
la part du personnel.
Analyses effectuées
au CAPM-LAB
La liste des analyses de toxicologie
d’urgence et de suivi thérapeutique a
évolué progressivement en se basant sur le
profil épidémiologique des intoxications
et des thérapeutiques médicamenteuses
prescrites au Maroc et, en concertation
avec les services demandeurs. Ces
derniers sont représentés essentiellement
par les services des urgences, de
réanimation et de pédiatrie pour la
toxicologie d’urgence, et par les services
de pneumo-phtisiologies, de psychiatrie,
de neurologie, de néphrologie et de
réanimation pour le suivi thérapeutique.
L’unité de toxicologie d’urgence est
spécialisée dans l’identification et le
dosage des toxiques dans les liquides
biologiques (sang, urines et liquide de
lavage gastrique).
Tableau II : Substances analysées en toxicologie d’urgence
Produit
Activité cholinestérasique érythrocytaire
Activité cholinestérasique plasmatique
Atropine (Alcaloïdes)
Alpha-chloralose
Amines aromatiques
Amitriptyline (Laroxyl)
Barbituriques
6) Chromatographie liquide haute
performance (CLHP):
Dans la CLHP, une phase mobile
constituée par un mélange de solvants,
tamponnée ou non, de force ionique
variable, traverse une colonne
contenant la phase stationnaire.
Les composants de l’échantillon sont
séparés après une étape d’extraction
préalable, puis détectés à l’aide d’un
10 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
Recherche
immédiate
X
X
X
X
X
Benzodiazépines
Cadmium
X
Cannabinoïdes
Carbamates
Carboxyhémoglobine
Cocaïniques
Colchicine
Coumariniques
Dérivés trichlorés
Héroïne
Imipramine
Ion cyanure
Méthémoglobine
Morphiniques
Opiacés
Organochlorés
Organophosphorés
Paracétamol
Phénothiazines
Phostoxin
Salicylés
X
X
X
X
Dosage
immédiat
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Méthode d’analyse
Spectro
Spectro
Colorimétrie
Colorimétrie
Colorimétrie
Colorimétrie
Immuno +
Spectrophotométrie
Colo/Immuno
Absorption
atomique
Immuno
CCM
Spectrophotométrie
Immuno
Spectro
Immuno
colorimétrie
Spectrophotométrie
Spectrophotométrie
Immuno
Immuno
Colo/CPG
HPLC
Colorimétrie
Colorimétrie
Spectrophotométrie
Institutionnel
Le laboratoire du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
Fonctionnement et utilité
Ses principales fonctions sont de :
- confirmer ou infirmer le diagnostic
d’une
intoxication
notamment
dans les situations complexes, par
exemple lorsque l’état clinique du
patient n’oriente pas vers une maladie
précise, et que l’on soupçonne une
prise de substance toxique.
- doser des substances toxiques en
situation d’urgence, notamment
lorsque la connaissance de la quantité
de toxique absorbée peut influencer
le traitement.
Les analyses de toxicologie d’urgence
effectuées par le laboratoire sont
représentées dans le Tableau II.
L’unité de suivi thérapeutique assure
le dosage des médicaments chez les
patients sous traitement chronique. Le
but de ces dosages est :
- d’éviter les surdosages qui favorisent
l’apparition d’effets indésirables
médicamenteux
et
les
sous
dosages qui sont la cause d’échecs
thérapeutiques
- de contrôler l’observance du malade
au traitement.
Les analyses de suivi thérapeutique
effectuées par le laboratoire sont
représentées dans le Tableau III.
Fonctionnement
au jour le jour
Le CAPM-LAB fonctionne12 heures sur
24 et 7 jours sur 7 et est structuré en deux
unités qui partagent les mêmes moyens
humains et matériels. Le déroulement
des prestations analytiques au sein
du CAPM-LAB, depuis la réception
des prélèvements jusqu’au rendu des
résultats d’analyse est décrit ci après:
Tableau III : Liste des médicaments dosés en suivi thérapeutique
DCI
Acide valproïque
Phénobarbital
Caféïne
Carbamazépine
Lithium
Paracétamol
Phénytoïne
Théophylline
Isoniazide
Acétylisoniazide
Rifampicine
Zone Thérapeutique (unité/l)
T0 : 50 – 100 mg
T0 : 15 – 40 mg
T0 : 8 – 20 mg
T0 : 4 – 10 mg
T0 : 0,5 - 0,8 mEq
T0 : 10 – 20 mg
T0 : 10- 20 mg
T0 : 10 – 20 mg
T3 : 1 à 2 mg
T0 : <0.5 mg
T2 : 8-12 mg
Imipramine
T0 : 0.115 – 0.25 mg
Désipramine
T0 : 0.15 – 0.25 mg
Amitriptiline
T0 : 0.15 – 0.25 mg
Clomipramine
T0 : 0.04 – 0.08 mg
Maprotiline
T0 : 0.18 – 0.4 mg
T0 : Prélèvement effectué avant la prise du médicament
T2 : Prélèvement effectué 2 heurs après la prise du médicament
T3 : Prélèvement effectué 2 heurs après la prise du médicament
1) Réception du prélèvement
Après vérification de la conformité
des prélèvements reçus (nature,
quantité, moment de prélèvement…),
ces derniers sont enregistrés de façon
systématique sur le registre d’analyse,
et à chaque prélèvement est attribué un
code identifiant.
Les
prélèvements
sont
ensuite
acheminés vers les salles de laboratoire
pour être analysés.
Pour la toxicologie d’urgence, il s’agit en
général d’échantillons de sang, d’urines
et de liquide de lavage gastrique.
L’analyse se fait immédiatement après
la réception
Pour le suivi thérapeutique, le
dosage des médicaments s’effectue
exclusivement sur le sang.
Méthode de dosage
CLHP
CLHP
Photométrie de flamme
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
CLHP
Après centrifugation, le plasma récupéré
peut être analysé dans la journée ou
stocké à -20 °C pour analyse ultérieure
selon un planning préétabli.
Aussi bien en toxicologie d’urgence
qu’en suivi thérapeutique, les prélèvements sont accompagnés d’une
fiche de renseignements contenant les
informations nécessaires à l’orientation
de l’analyse et à l’interprétation des
résultats.
Des informations complémentaires
peuvent être demandées au médecin
prescripteur via l’unité de l’information
toxicologique.
2) Analyse proprement dite
Pour chaque analyse effectuée au
CAPM-LAB correspond un mode
opératoire décrivant l’ensemble des
éléments nécessaires pour sa réalisation
notamment, la matrice biologique, le
matériel et réactifs à utiliser ainsi que la
démarche analytique à suivre.
Selon la méthode d’analyse utilisée,
une étape de traitement de l’échantillon
préalable peut être nécessaire. Il
peut s’agir d’une purification, d’une
simple dilution (métaux lourds), d’une
déprotéinisation ou d’une extraction
liquide liquide par des solvants
organiques.
3) Rendu des résultats
L’objectif du CAPM-LAB est de rendre
le résultat de manière rapide.
Deux chromatographes liquides à haute performance
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 11
Institutionnel
Le laboratoire du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
Fonctionnement et utilité
Cette collaboration a pour vocation
d’aider l’analyste dans sa démarche et
d’apporter un certain nombre de renseignements utiles à la prise en charge des
patients.
Figure 1 : Progression du nombre d’analyses selon les années. CAPM-Lab, 1992-2008
Depuis sa création et jusqu’à fin 2008, le CAPM a effectué 19158 analyses
En toxicologie d’urgence, la durée
moyenne du rendu des résultats est de
deux heures allant d’1 à 4h voire plus
selon l’orientation de la demande.
Les résultats préliminaires sont
communiqués
rapidement
au
demandeur par téléphone mais le
résultat définitif est toujours transmis
par écrit après validation technique.
Une discussion avec le médecin
de l’information toxicologique du
CAPM et le médecin demandeur sur
la concordance du résultat analytique
avec le tableau clinique et dans certain
cas de l’intérêt académique devant
une intoxication peu documentée dans
la littérature est souvent entreprise.
La discussion des résultats est
exprimée en termes de spécificité et de
sensibilité de la technique d’analyse.
Un résultat négatif doit envisager la
possibilité que le malade n’ait rien
ingéré ou que la concentration soit au
dessous du seuil de détection de la
technique.
L’analyse peut s’arrêter à ce niveau
et parfois d’autres analyses sont
demandées pour complément.
En suivi thérapeutique, le résultat
du dosage est toujours transmis par
écrit après validation technique. Les
concentrations sont discutées selon la
fourchette thérapeutique, un ajustement
de la posologie est alors proposé en
cas de surdosage ou de sous dosage.
Ceci pour améliorer l’efficacité et la
tolérance sous traitement.
Bilan des analyses
effectuées au CAPM-LAB
L’analyse des données concernant les
demandes d’analyse de toxicologie
d’urgence et de suivi thérapeutique
parvenues au CAPM-LAB entre 2002 et
2007 montre les résultats suivants :
- Pour les cas du suivi thérapeutique,
1876 dosages ont été effectués pendant
cette période.
Les antiépileptiques ont représenté 65,6
% dont 33,8 % étaient liés au phénobarbital suivi par la carbamazépine (21,6 %)
et l’acide valproïque (10,18 %). 28 % des
dosages ont concerné les antibacillaires
avec 403 dosages d’isoniazide et 120
dosages de rifampicine.
Les autres dosages ont concerné la
caféine, la théophylline, les antidépresseurs (clomipramine, amitriptiline, maprotiline, imipramine), le
lithium et le paracétamol.
- Pour les cas de la toxicologie d’urgence,
3218 demandes d’analyses ont été colligées pour lesquelles 10466 analyses
ont été effectuées dont 57,6 % étaient
positifs.
L’intoxication médicamenteuse représentait 47,2 % dont 31 % des cas étaient liés
aux benzodiazépines, 4,6 % aux phénothiazines et 4,5 % aux imipramines,
suivis des salicylés et du paracétamol.
Les intoxications par les pesticides ont
représenté 41%, surtout en rapport
avec les organophosphorés (17,6%), les
carbamates (9,6%), l’alpha-chloralose
(7,2%) et le phosphure d’aluminium
(6,6 %).
Par ailleurs, nous collaborons également avec les facultés de médecine et
de pharmacie et les facultés des sciences, par la formation des étudiants et
stagiaires et par des travaux de recherches dans le cadre de la préparation de
thèses et de mémoires.
D’autre part, nous avons développé de
nombreuses relations de collaboration et
de coopération avec des partenaires internationaux notamment Français.
Ces collaborations ont permis, de former
le personnel et de renforcer ses acquis et
ses connaissances.
Parmi les principales collaborations, nous
citons :
• Collaboration avec le professeur Chantal Bismuth du CHU Fernand Widal
(1992- 1993)
• Collaboration avec le professeur Larousse du CHU de Nantes (1996-1997)
• Collaboration avec le professeur Bertrand Diquet du CHU la Pitié Salpétrière
• Collaboration avec le professeur Pierre
Allain du CHU D’Angers (1995-2001)
• Collaboration avec le docteur Bernadette Hüe du CHU de Montpellier
(1996-2002)
• Collaboration avec le professeur Alain
Turquant du CHU d’Angers (2008).
Les autres toxiques sont représentés par
les amines aromatiques dont la paraphénylène diamine suivies du monoxyde de
carbone.
Collaborations nationales
et internationales
Le CAPM-LAB travaille en concertation avec les cliniciens hospitaliers et
les médecins toxicologues de l’unité de
l’information toxicologique du CAPM
et du Centre National de Pharmacovigilance.
12 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
Personnel du laboratoire au cours d’une formation a
Infos
Le laboratoire du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
Fonctionnement et utilité
Staff National de Toxicologie
Contrôle qualité
Depuis 1994, le CAPM s’est inscrit dans
une démarche qualité et le CAPM-LAB
a bénéficié de cette dynamique. Ainsi
plusieurs actions ont été entreprises :
• Inscription dans une démarche
de respect des bonnes pratiques de
laboratoires (BPL)
• Mise du fonctionnement du laboratoire aux normes qualité (rédaction de
procédures, modes opératoires et instructions)
Le CAPM-LAB a adhéré au contrôle
de qualité interne par l’introduction
d’échantillons de contrôle interne
pour toutes les séries d’analyse et par
la participation au contrôle de qualité
externe organisé par l’AFSSAPS depuis
1998.
Des audits internes sont régulièrement
organisés pour relever les écarts par
rapport aux procédures préétablies et
avancer dans le processus qualité par
la correction des dysfonctionnements
constatés.
Par ailleurs des audits externes non
officiels ont été régulièrement effectués
et les recommandations suivies.
Ce processus a été possible grâce à
l’implication de tout le personnel du
laboratoire et grâce au leadership de
Madame C. Khassouani Dr ES Science
et Mr L. Ouammi ingénieur en chef.
avec le professeur Alain Turquant, CAPM-LAB, 2008
Chromatographe gazeux
Limites, promesses
et perspectives
Le CAPM-LAB doit assurer un service
portes ouvertes et de proximité au
même titre que les services des urgences
(24h/24 et 7j/7) et doit couvrir une large
gamme de prestations.
Dans ces perspectives et pour contrer
l’insuffisance dans le recrutement des cas
de demande d’analyse, le CAPM-LAB
vise à élargir sa gamme de prestations
pour répondre aux demandes des
cliniciens par l’acquisition d’automates
et d’appareils plus sophistiqués
(chromatographie gazeuse couplée à
la spectrométrie de masse) permettant
d’entreprendre
des
recherches
spécialisées selon les besoins.
Ces efforts de développement doivent être
couplés à des actions de sensibilisation
programmées et menées régulièrement
au profit des professionnels de santé
quand à l’intérêt de ses prestations.
Afin d’assurer l’équité de ses prestations
et de rapprocher le service du patient,
le CAPM s’est fixé comme objectif en
réponse au plan d’action du Ministère
de la Santé 2009-2012 (action 178), la
création de laboratoires régionaux qui
vont être dotés de la formation et de
l’équipement nécessaires pour réaliser
la recherche des principaux toxiques
dans les liquides biologiques.
Le CAPM-LAB travaille pour renforcer
ses collaborations nationales et
internationales et élargir ses activités à la
surveillance de la population exposée à
des substances toxiques afin d’accomplir
sa mission dans le cadre de la vigilance
sanitaire.
Par ailleurs, le CAPM-LAB doit maintenir
et renforcer la démarche qualité interne et
externe afin d’obtenir son accréditation
selon les normes ISO 17 025.
Afin de promouvoir la toxicologie marocaine et mettre en exergue ses différents
aspects cliniques, analytiques, épidémiologiques, médicolégales, professionnels,
le CAPM et le Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, organisent
trimestriellement le Staff National de
Toxicologie (Janvier, Avril, Juillet et Octobre 2010). Le premier Staff a eu lieu le 29
Janvier 2010 au CAPM .
Ce staff national vise à sensibiliser les
différents acteurs (cliniciens, médecins
légistes, toxicologues et analystes) et
instaurer une concertation entre partenaires, pour mieux évaluer les intoxications humaines et améliorer la sécurité
sanitaire.
Pour plus d’information, veuillez contacter
Dr Achour Sanae, coordinatrice du Staff
National de Toxicologie par courriel :
[email protected]
Prix l‘Oréal
En partenariat avec l’Unesco, et à sa
3eme édition, le Prix l’Oréal “Pour les
femmes et la Scence” a été attribué en
2009 à 5 jeunes doctorantes dont Melle
Fatine Hadria, pour son sujet intitulé
: “Intoxications alimentaires au Maroc.
Facteurs de risque.”
Soutenance de mémoire
Le 13 Janvier 2010, un mémoire intitulé
: “Développement d’une stratégie nationale de lutte contre les intoxications au
monoxyde de carbone”, a été soutenu
par Mme Rachida Aghandous, en charge du dossier monoxyde de carbone au
CAPM pour accéder au grade des Ingénieurs en Chef.
Ce mémoire a mis l’accent sur l’ampleur
du problème et a permis de tracer une
stratégie de lutte contre les intoxications
au CO à court et à long terme tout en
soulignant la nécessité d’une collaboration multisectorielle.
Troisième Congrès Mixte
International de Toxicologie
La Société Marocaine de Toxicologie Clinique et Analytique et la Société Française de Toxicologie Analytique, organisent
à Fès, (Maroc), le 3ème Congrès Mixte
International de Toxicologie, du 11 - 13
Novembre 2010.
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 13
Rapports
1er symposium international sur les envenimations
scorpioniques et ophidiennes
Marrakech, 21 et 22 janvier 2010
Asmae Khattabi,
Comité d’organisation
Sous l’égide du ministère de la Santé,
il s’est tenu, à Marrakech, les 21 et 22
janvier 2010, le premier symposium
international sur les envenimations
scorpioniques et ophidiennes.
Ce symposium a été co-organisé par
l’Institut Pasteur Maroc, le Centre Anti
Poison du Maroc et l’Institut Bioclon du
Mexique.
Il a mis en synergie les compétences de
150 experts, médecins et chercheurs
marocains et étrangers issus, notamment
des USA, Mexique, Espagne, France,
Danemark, Malaisie, Sénégal, Congo
ainsi que des pays du Maghreb.
Les conférenciers ont fait le point sur la
taxonomie, la répartition géographique,
le protocole d’élevage, le mode de
vie en captivité des scorpions et
des serpents, les venins et toxines,
l’épidémiologie, la sérothérapie, les
aspects cliniques et biologiques, le
traitement, la pharmacocinétique et
pharmacodynamie.
Ils ont été unanimes à souligner
que l’envenimation scorpionique
et ophidienne demeure un sérieux
problème de santé publique non
seulement au Maroc mais aussi à
l’échelle planétaire.
Plusieurs exposés ont présenté l’ensemble des mesures prises localement pour
lutter contre ce fléau notamment durant
les périodes chaudes.
La stratégie marocaine de lutte contre les
piqûres et envenimations scorpioniques
s’est distingué par l’homogénéisation
de la conduite à tenir, la rationalisation
de l’utilisation des médicaments et
des
hospitalisations,
l’implication
multisectorielle et l’implication très
active des réanimateurs ainsi que par
son impact dans la diminution de la
létalité. Cette stratégie avait banni,
depuis 1999, l’ancienne sérothérapie à
base d’immunoglobulines, administrée
par voie intramusculaire qui constituait
une fausse sécurité pour le patient
envenimé.
Cette manifestation scientifique et
médicale était propice pour engager une
discussion objective sur la sérothérapie,
surtout que la biologie moléculaire offre
maintenant des possibilités nouvelles par
l’utilisation des fragments thérapeutiques
14 - Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010
d’anticorps recombinants qui sont
supérieurs à l’ancien sérum polyclonal
dans l’homogénéité, la spécificité,
la fabrication et éventuellement la
sécurité.
Une convention de partenariat entre
l’Institut Pasteur du Maroc, le CAPM
et l’Institut Bioclon du Mexique est en
cours de finalisation.
Cette convention favorisera l’échange
d’expertise, la formation des cadres,
le transfert technologique et les études
cliniques.
Ces nouvelles données donnent
beaucoup d’espoir pour les futures
sérothérapies qui, cependant, doivent
être évaluées de point de vue efficacité
et tolérance dans les conditions réelles
d’intoxications par des essais cliniques
contre placebo respectant les règles
d’éthique.
Quelques questions restent néanmoins
à éclaircir concernant la purification,
le coût de fabrication et les modalités
d’emploi des sérothérapies.
Alertes du CAPM
L’intoxication aigue au méthanol :
un risque méconnu ?
Hanane Chaoui
Le Centre Anti Poison du Maroc (CAPM) a été
contacté en décembre 2009 pour 8 cas de décès à Oued Zem (Province de Khouribga), chez
des Sans Domicile Fixe suite à la prise de l’alcool
à brûler, et pour un 9ème cas qui a été mis sous
hémodialyse et a bien évolué. Les analyses effectuées ont montré la présence du méthanol en
grandes concentrations dans l’alcool consommé.
Plusieurs épisodes similaires ont été enregistrés auparavant. Le premier du genre remonte à
1997, impliquant 76 sujets ayant consommé une
boisson vendue comme de la vodka à partir d’un
bateau russe, en passage au port de Safi ; le résultat fut 9 décès et 3 cas de cécité. En 2005 à
Tiznit, ce fut 2 cas de décès liés à la prise d’alcool
à brûler à 90%, contenant du méthanol à 100%.
En 2008, 4 cas décès et un cas de cécité ont été
enregistrés à Rabat suite à la prise de méthanol
dans de l’alcool frelaté.
Le méthanol (CH3OH) est un alcool incolore,
volatil, et d’odeur caractéristique et agréable. Il
rentre dans la composition de plusieurs produits
comme l’alcool frelaté, l’alcool à brûler, les antigels, de nombreux produits destinés au lavage
(lave-glace) et dégraissage, dans les diluants
pour peintures, les vernis et plusieurs autres produits industriels.
La présence du méthanol est interdite dans les
boissons alcoolisées, mais elle permet aux industriels d’économiser le versement des énormes
taxes sur les alcools qui sont perçues sur toutes
les boissons alcoolisées.
Dans l’alcool à brûler -dit Janka- non destiné à la
boisson, la teneur du méthanol est variable, elle
est de 5 à 50 % selon le fabricant. Cet alcool est
disponible dans les épiceries, les drogueries et
il est destiné à nettoyer les vitres et les surfaces
plastiques. Il est aussi utilisé comme détachant
et comme combustible (lampes à alcool et réchauds). Malheureusement sa vente libre et son
prix dérisoire de 10 dhs contribuent au détournement de son usage par les couches sociales les
plus défavorisées qui l’utilisent comme boisson
alcoolisée (whisky l’Hanout) en le coupant avec
du sucre ou en y ajoutant du Coca Cola. Par
ailleurs, certains fabricants artisanaux mettent le
méthanol aussi dans des boissons alcoolisées à
la place de l’éthanol (Mahia)
La consommation de ces alcools frelatés et de
l’alcool à brûler contenant du méthanol, est un
danger avéré pour le jeune marocain chez qui
elle entraîne de lourdes séquelles (cécité, crises
convulsives, coma) et une mortalité élevée.
Par ailleurs la prise en charge de cette intoxication est financièrement lourde de conséquences
(investigations de l’origine de l’alcool, examens
de laboratoire, hospitalisation en milieu de réanimation, utilisation d’antidotes, hémodialyse de
longue durée, cécité définitive…)
La sensibilisation de la population aux dangers
de la toxicomanie en général et à l’utilisation des
produits frelatés et de contrebande est indispensable. La réglementation, le contrôle et l’inspection des fabricants et des distributeurs de ces
produits par les autorités compétentes doit être
renforcée par des sanctions sévères vis-à-vis
de toute personne mettant la vie du citoyen en
danger.
Crème “Shirley” :
grand danger à petit prix
Le monoxyde de carbone :
encore des victimes !
Avoir un visage clair et sans taches est le rêve
de toute femme, mais le rêve peut se transformer en cauchemar. En effet, plusieurs femmes et médecins dermatologues ont contacté
le Centre Anti Poison et de pharmacovigilance
pour déclarer des effets indésirables secondaires
à l’utilisation d’une crème vendue sous le nom
de Shirley.
Afin de comprendre le phénomène, le département de cosmètovigilance du CAPM a entrepris les actions suivantes :
1- Une recherche d’information sur
le produit a montré que Shirley est une crème
vendue librement dans les épiceries, marchés
et parfumeries au prix dérisoire de 13 dhs.
Elle est fabriquée en Taiwan et elle est importée et distribuée au Maroc sans aucune réglementation.
Sur le packaging, il est indiqué que c’est une
crème de beauté éclaircissante. Aucune information sur la composition, les modalités d’emploi ou les risques d’effets indésirables n’est
mentionnée.
2- Une analyse au laboratoire de
toxicologie a montré que la crème contient une
cinquantaine de composés chimiques, dont
des pesticides de la famille des carbamates,
substances toxiques et très allergisantes.
3- Une enquête exploratoire auprès
des dermatologues privés nous a permis de
collecter 174 cas d’effets indésirables de gravité variable allant de la simple rougeur et irritation à la rosacée stade 4 (voir photo).
Les femmes concernées sont âgées de 16 à
45 ans et appartiennent à différentes couches
sociales. Elles ont utilisé cette crème seule ou
en association avec d’autres produits (corticoïdes, plantes…).
Rachida Aghandous
Le samedi 26 décembre 2009 coïncidant avec
la nuit de la fête d’Achoura, à la Cité Bensouda
à Fès, Mustapha dormait dans sa chambre au
3ème étage avec sa fille. Sa femme prenait sa
douche, sa sœur dormait au salon du même
étage et sa grand-mère dormait dans une autre
chambre près de la salle de bain. Le lendemain
matin, on retrouvait Mustapha dans un coma
profond et les 4 autres membres de sa famille
décédés : sa grand mère âgée de 65 ans, sa
femme âgée de 21 ans, sa sœur âgée de 18
ans et sa fille âgée de moins d’un an. Les investigations ont révélé que le coupable était le
monoxyde de carbone (CO).
C’est un de nombreux drames que nous avons
enregistrés cet hiver. En effet, 13 décès ont été
déclarés au Centre Anti Poison du Maroc.
Les baisses de températures riment avec
mauvais usage des moyens de chauffage et
des appareils de production de l’eau chaude.
Le nombre de cas déclarés au CAPM est en
augmentation constante d’année en année et
le nombre de décès rapporté est inquiétant et
nous pousse à rester vigilants et attentifs.
Vues la gravité et les répercussions sanitaires,
économiques et sociales de ce fléau, nous
appelons les citoyens, les professionnels de
santé, le tissu associatif et les pouvoirs publics
à collaborer pour lutter, par tous les moyens
possibles, contre cet accident dramatique.
Le numéro 3 de la revue “Toxicologie Maroc” a
été réservé aux intoxications par le monoxyde
de carbone et traite de tous les aspects les
concernant.
Houda Sefiani
Nous associons notre voix à celle des dermatologues pour dénoncer tous les produits cosmétiques de contrefaçon et de contrebande qui
inondent notre marché national et qui menacent
la sécurité des marocaines. La réglementation
sur la composition, la fabrication, la distribution
et la vente des produits cosmétiques doit être
rapidement mise en place.
La femme marocaine, grande consommatrice
de cosmétiques, doit être vigilante vis-à-vis
des produits qu’elle utilise.
Toxicologie Maroc - N° 4 - 1er trimestre 2010 - 15