travaux - La Région Normandie

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travaux - La Région Normandie
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TRAVAUX
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mode d'emploi
travaux
pour qui ?
1. Vous êtes propriétaire occupant d’une maison individuelle située en HauteNormandie, construite depuis plus de 10 ans et constituant votre résidence principale.
2. Vous respectez les conditions de ressources liées à cette aide régionale : votre revenu
fiscal de référence, au titre de l’année N-2, est inférieur ou égal à 45 000 € .
3. Pour ce logement, vous n’avez pas bénéficié au cours des cinq dernières années
d’une subvention régionale pour le même type de travaux et/ou l’installation
d’équipement utilisant les énergies renouvelables.
4. Vous avez fait réaliser un audit énergétique de votre maison par un bureau d'études
conventionné par la Région Haute-Normandie.
pour quoi ?
Le chèque énergies Travaux est destiné à soutenir la réalisation, par des professionnels
qualifiés, de l’un ou plusieurs des travaux suivants.
Travaux d’isolation :
- isolation des murs extérieurs ;
- isolation des combles ou de la toiture ;
- isolation des planchers bas ;
- pose de fenêtres, portes et portes-fenêtres.
Remplacement d’une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation ;
Chauffe-eau solaire individuel
Installation d’une ventilation mécanique contrôlée (VMC) simple flux hygroréglable.
Si votre logement est suffisamment performant au regard de l'audit énergétique réalisé,
vous pouvez demander une aide à l’installation d’équipement utilisant les énergies
renouvelables :
- appareil indépendant de chauffage au bois ou chaudière individuelle au bois ;
Le chèque énergies Travaux vous permet d’obtenir le remboursement d’une partie
de votre (vos) facture(s) de travaux.
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mode d'emploi
travaux
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comment procéder ?
Vous faites établir un ou des devis par des professionnels qualifiés, pour des travaux
conformes aux préconisations de l’audit.
Vous remplissez avec le(s) professionnel(s) concerné(s), un dossier
de demande chèque énergies Travaux que vous signez conjointement.
Vous envoyez votre demande complète à l’adresse indiquée ci-après. Votre dossier
fait alors l’objet d’une instruction.
Si votre dossier est éligible, vous recevrez une notification d’attribution de l’aide
régionale, accompagnée du chèque énergies Travaux.
Vous devez attendre la décision de la Région pour commencer les travaux.
Vous disposez de 18 mois à partir de la date de la décision de la Commission
permanente pour faire réaliser les travaux.
A la réception de vos travaux, vous réglez la(les) facture(s) avec votre moyen
de paiement habituel.
Vous demandez le versement de l’aide attribuée en envoyant à la Région,
au plus tard vingt-quatre mois après la date de la Commission permanente,
la(les) fiche(s) de réalisation des travaux signée(s) et la(les) facture(s) certifiée(s)
acquittée(s).
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pièces constitutives
de votre dossier
1.L'original du présent dossier daté et signé (pages 6 à 11 + les pages correspondantes
à vos travaux)
2.Copie complète de votre avis d’imposition "taxe d’habitation pour l’année N-1" (sauf si
déjà transmise)
3.Votre (vos) devis détaillé(s) daté(s) de moins de 3 mois
4.Votre relevé d’identité bancaire
5.Une attestation de formation du professionnel (FEE Bat), des certificats de l'entreprise
(Qualibat) ou une attestation Qualit'ENR
le dossier complet est à adresser à :
Région Haute-Normandie
Service Environnement
5, rue Schuman
BP 1129
76174 Rouen Cedex 1
Tél. 02 32 76 86 06
pour toutes précisions :
•Connectez-vous sur www.hautenormandie.fr ;
•Contactez un espace Info Énergie (EIE) ;
•Contactez le service Environnement de la Région au 02.32.76.86.06.
Vous pourrez :
-accéder à toutes les informations sur les aides proposées dans le cadre
du chèque Énergies Haute-Normandie ; -obtenir les coordonnées de l’espace Info Énergie le plus proche de votre domicile
et bénéficier ainsi de conseils gratuits ;
-accéder au guide du chèque Énergies, détaillant les qualifications requises pour
les professionnels et les critères d’éligibilité des travaux.
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conditions
de financement
exigences pour la nature des travaux
exigences de compétences de l’installateur
exigences de contenu des devis
Pour pouvoir bénéficier de l’aide de la Région Haute-Normandie, vos projets de
travaux doivent répondre à des critères techniques précis et être réalisés par
des professionnels qualifiés. Les devis doivent permettre de vérifier que ces
exigences sont remplies.
les exigences techniques des travaux
• Les travaux doivent être conformes aux préconisations de l’audit.
• Ils doivent être effectués par des professionnels qualifiés.
• Vous ne devez faire appel qu’à un seul professionnel pour le même type
de travaux (achat et pose).
• Pour l‘aide à l'installation d'appareil indépendant de chauffage au bois ou de
chaudière individuelle au bois, votre logement doit afficher (d'après les résultats
de l'audit) une consommation d’énergie primaire inférieure ou égale à 150 kW/h
par m² par an.
• En fonction de la nature des travaux envisagés, des critères complémentaires
sont exigés, dont le détail figure dans le guide du chèque Énergies disponible
dans les espaces Info Énergie ou consultable sur www.hautenormandie.fr.
les exigences de qualification des professionnels
Le professionnel doit obligatoirement justifier d’une qualification Qualibat 861
ou avoir suivi les formations FEE-BAT 1 & 2.
Module 1 : "Identifier les éléments clés d’une offre globale d’amélioration
énergétique des bâtiments existants".
Module 2 : "Maîtriser les logiciels pour mettre en œuvre une offre globale
d’amélioration énergétique des bâtiments existants".
En fonction de la nature des travaux et/ou des installations d’équipement utilisant
les énergies renouvelables, des qualifications complémentaires sont exigées.
Leur détail figure dans le guide du chèque Énergies.
bon à savoir
Vous devez attendre la décision de la Région pour commencer
les travaux.
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travaux
annexe 1/1
N° chèque audit
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lettre de demande de
chèque Énergies Travaux
Monsieur le Président,
Je soussigné(e) [nom et prénom en majuscules] demeurant à l’adresse suivante : [adresse complète]
Vous informe de mon intention de faire réaliser les travaux suivants.
Amélioration de la performance énergétique :
q isolation des murs ;
q isolation des combles ;
q isolation de la toiture ;
q isolation des planchers bas ;
q pose de fenêtres, portes et portes-fenêtres ;
q remplacement d’une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation ;
q installation d’une ventilation mécanique contrôlée simple flux hygroréglable.
Installation d’équipement(s) utilisant les énergies renouvelables :
q appareil indépendant de chauffage au bois ;
q chaudière individuelle au bois ;
q chauffe-eau solaire individuel.
Aussi, je sollicite une aide de la Région.
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travaux
annexe 1/1
J’atteste sur l’honneur :
N° chèque audit
• avoir pris connaissance des conditions d’utilisation du chèque énergies Travaux ;
• que le logement concerné par les travaux a été construit depuis plus de 10 ans ;
• que le dispositif d’aide "chèque énergies" de la Région Haute-Normandie a joué un rôle
actif et incitatif dans ma décision de réaliser ces travaux ;
• autoriser la Région Haute-Normandie, à l’exclusion de toute autre personne morale,
en sa qualité de contributeur, à réclamer l'attribution des éventuels certificats d'économie
d'énergie correspondant à cette opération ;
• m'engager à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les documents (devis, factures,
fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser l'opération "Chèque énergies" au titre
du dispositif des certificats d'économies d'énergie, et que je ne signerai de documents similaires
avec aucun autre acteur de ce dispositif ;
• l'exactitude des informations que j'ai communiquées sur les caractéristiques de mon bien ;
• être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du Ministère en charge
de l'énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des travaux et la réalisation effective
de ceux-ci.
Je vous prie de croire, Monsieur le Président, en l’expression de mes sincères salutations.
A
Signature du demandeur, précédée
de la mention "Lu et approuvé"
Le
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travaux
N° chèque audit
les certificats d’économies d’énergie
mode d’emploi
Depuis le 1er juillet 2006, l’État oblige les grands vendeurs d’énergie (électricité, gaz,
chaleur, froid, fioul domestique) à réaliser des économies d’énergie.
Un objectif triennal a été défini, réparti entre les opérateurs en fonction de leurs volumes
de ventes. Cet objectif est assorti d’une pénalité financière (2 centimes d'€ par kWh) pour
les vendeurs d’énergie ne remplissant pas leurs obligations dans le délai imparti.
Pour valider les économies d’énergie réalisées, des certificats d’économies d’énergie sont
attribués. Ils peuvent être obtenus directement par les vendeurs d’énergie (les "obligés")
ou rachetés par ces derniers à des acteurs ayant mené des actions, notamment
les collectivités (les "éligibles"). Pour les collectivités, ces certificats d’économies
d’énergie représentent donc une nouvelle source de financement.
Créé en 2011 par la Région Haute-Normandie pour permettre aux Haut-Normands
d'améliorer la performance énergétique de leur logement et de faire des économies
d'énergie, le chèque Énergies est concerné par ce nouveau système. Les travaux aidés
dans le cadre du chèque Énergies, l'un des dispositifs le plus incitatif du genre
au niveau national, peuvent en effet faire l'objet de certificats d’économies d’énergie.
Or les particuliers n'étant ni "obligés", ni "éligibles", ils ne peuvent en bénéficier directement.
D'où l'idée de leur proposer de transférer leurs certificats à la Région, afin de permettre à
la collectivité de poursuivre et d'amplifier sa politique en faveur de la maîtrise de l’énergie
et des énergies renouvelables.
Important : la rétrocession des certificats d’économies d’énergie à la Région ne remet pas
en cause le droit au crédit d’impôt en faveur du développement durable ou à l’éco-prêt
à taux zéro.
Pour en savoir plus :
www.developpement-durable.gouv.fr/-Certificats-d-economies-d-energie,188-.html
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travaux
annexe 2.1
N° chèque audit
formulaire de demande
chèque Énergies Travaux
identification du demandeur
Nom* Nom de jeune fille Prénom* Nom du co-demandeur éventuel Nom de jeune fille du co-demandeur Prénom du co-demandeur éventuel Adresse Code postal Téléphone Ville @ Courriel *Attention, le nom du demandeur doit figurer sur les documents fiscaux joints au présent dossier
identification du logement
Année d’achèvement du logement o avant 1975
o après 1975
Surface totale m2
Année exacte (facultatif) Nombre de pièces principales* * les pièces principales sont celles destinées au séjour ou au sommeil, à l’exception des pièces de services
(cuisines, salles de bain, toilettes, buanderies, débarras, etc.).
Énergie utilisée pour le chauffage
avant travaux après travaux Année d’installation de la chaudière actuelle caractéristiques de la demande
o Amélioration de la performance énergétique cheque-travaux-millesime-nov2012.indd 9
o isolation des murs par l'extérieur
o isolation des murs par l'intérieur
o isolation des combles
o isolation de la toiture par l'extérieur
o isolation de la toiture par l'intérieur
o isolation des planchers bas
o pose de fenêtres, portes et portes-fenêtres
o remplacement d’une chaudière de plus de 15 ans par une chaudière à condensation
o installation d’une ventilation mécanique contrôlée hygroréglable
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annexe 2.2
N° chèque audit
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formulaire de demande
chèque Énergies Travaux
caractéristiques de la demande (suite)
o Installation d’équipement utilisant les énergies renouvelables o appareil indépendant de chauffage au bois
o chaudière individuelle au bois
o chauffe-eau solaire individuel
Nombre de devis joints au formulaire cheque-travaux-millesime-nov2012.indd 10
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N° chèque audit
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conditions
d'utilisation
le chèque énergies travaux est utilisable sur le territoire haut-normand selon
les conditions suivantes :
• il ne peut être délivré qu’une fois l’audit du logement effectué ;
• il ne vaut pas moyen de paiement ;
• il constitue un titre représentatif de l’aide attribuée par la Région ;
• les travaux ne doivent pas être engagés avant la réception du chèque énergies ;
• les travaux réalisés doivent être conformes à la demande, correspondre aux préconisations
de l’audit et être effectués par des professionnels, selon les exigences définies par la Région ;
• les travaux doivent être réalisés dans un délai de 18 mois à compter de la date de la
Commission permanente ;
• l’aide régionale est versée après la réalisation des travaux sur présentation de la (des)
facture(s) et de la (des) fiche(s) de réalisation.
Signature du demandeur,
précédée de la mention manuscrite
"Lu et approuvé"
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des conditions
d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique des données, dont le
responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le cadre du dispositif des Certificats
d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en charge de
l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées en l'état à
des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux
dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que vous pouvez
exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection
2/MEDDTL
des données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
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travaux
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation des murs extérieurs
N° chèque audit
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
2/MEDDTL
1/Correspondant à la Protection des
DGEC/SCEE
données à caractère personnel
Certificats d'Economies d'Energie
Région Haute-Normandie
Arche Nord
5 rue Robert Schuman
92055 La Défense
BP 1129
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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travaux
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation des murs extérieurs (suite)
N° chèque audit
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) Surface totale de murs opaques m2 Surface d’isolant posé Isolation par l’extérieur o OuiIsolation par l’intérieur
o Oui
o Non
o Non
m2
Matériau posé N° ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = m² K/W
Type d’isolation Procédé de mise en œuvre Coût total € HT Dont matériaux et matériels € HT Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
soit € TTC
soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation des combles
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
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L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
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vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
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N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation des combles (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) Surface totale de combles m2 soit : m2 • plafonds de combles Surface totale d'isolant posé m2 soit : m2 • plafonds de combles • planchers de combles m2
• planchers de combles m2
Matériau posé N° ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = m² K/W
Type d’isolation Procédé de mise en œuvre Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation de la toiture
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
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N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation de la toiture (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) Surface totale de toitures
m2 Surface totale d'isolant posé Isolation par l'intérieur o Oui
Isolation par l'extérieur
o Non
m2
o Oui
o Non
Matériau posé N° ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = m² K/W
Type d’isolation Procédé de mise en œuvre o Entre Chevrons o Sous Chevrons o Sur Chevrons o Autre
Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation des planchers bas
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
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Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Travaux d’isolation des planchers bas (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) Surface totale de planchers
m2 Surface totale d'isolant posé m2
Matériau posé N° ACERMI ou équivalent Coefficient de résistance thermique : R = m² K/W
Type d’isolation Procédé de mise en œuvre Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Pose de fenêtres, portes et porte-fenêtres
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Pose de fenêtres, portes et porte-fenêtres (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
Numéro du devis (facultatif) identification des travaux
Nombre total de fenêtres et portes-fenêtres soit m2
Nombre total de portes d’entrée soit m2
Nombre de fenêtres, portes-fenêtres posées soit m2
Nombre de portes d’entrée (donnant sur l’extérieur) posées soit m2
Nombre de vitrages à isolation renforcée posés soit m2
Nombre de doubles fenêtres posées soit m2
Type de menuiserie
o Bois
o PVC
o Métal
Fenêtres et portes-fenêtres
coefficient de transmission surfacique Uw = W/m² K
certification des matériaux posés : ACOTHERM, NF, CSTB… (à préciser)
Portes
coefficient de transmission thermique Ud = W/m² K
Ug = W/m² K
Ug = W/m² K
Doubles fenêtres coefficient de transmission surfacique Vitrages à isolation renforcée
coefficient de transmission surfacique cheque-travaux-millesime-nov2012.indd 21
Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Pose de fenêtres, portes et porte-fenêtres (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
amélioration de la performance énergétique
N° chèque audit
Remplacement d’une chaudière de plus
de 15 ans par une chaudière à condensation
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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travaux
amélioration de la performance énergétique
N° chèque audit
Remplacement d’une chaudière de plus
de 15 ans par une chaudière à condensation (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) (obligatoire)
Année d’installation de la chaudière remplacée
Marque de la chaudière prévue Modèle et/ou référence
Rendement %
Puissance
kW
Production :
o Chauffage
o Chauffage + eau chaude sanitaire
Énergie de chauffage :
o Gaz
o Fioul
Dimensionnement des émetteurs permettant à la chaudière de condenser :
Mise en place d'une régulation par sonde de température extérieure :
o Oui
o Oui
o Non
o Non
Type de calorifugeage Epaisseur du calorifugeage Coefficient de résistance thermique du calorifugeage :
R = m² K/W
Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Ventilation mécanique contrôlée (VMC)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (à préciser) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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travaux
N° chèque audit
amélioration de la performance énergétique
Ventilation mécanique contrôlée (VMC) (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) Marque commerciale de l'appareil
Référence commerciale
Puissance absorbée W
Débit d'extraction m3/heure
Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
Matériel conforme à la certification CST Bat encadrée par le RT035/00 :
Régulation :
o sur l'extraction (type A)
o Oui
o Non
o double régulation (type B)
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
équipement utilisant les énergies renouvelables
N° chèque audit
Appareil indépendant de chauffage au bois ou
chaudière individuelle au bois
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Adresse de l'entreprise Téléphone de l'entreprise Mail de l'entreprise Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (numéro du certificat Qualibat ou numéro d'agrément Qualibois)
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
76174 Rouen cedex 1
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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travaux
équipement utilisant les énergies renouvelables
N° chèque audit
Appareil indépendant de chauffage au bois ou
chaudière individuelle au bois (suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) il convient de choisir l’un ou l’autre des équipements
o Appareil indépendant de chauffage au bois o Chaudière individuelle au bois
Classe énergétique
Mode d'alimentation
o manuel
o automatique
Marque et référence de l’appareil Type d'appareil installé Rendement de l’appareil % Normes de l’appareil
Puissance de l’appareil
kW Taux d’émission de monoxyde de carbone %
Type de calorifugeage Epaisseur du calorifugeage Coefficient de résistance thermique du calorifugeage :
m² K/W (pour les chaudières)
R = Mise en place d'une régulation par sonde de température extérieure :
o Oui
o Non
Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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travaux
équipement utilisant les énergies renouvelables
N° chèque audit
Installation d'un chauffe-eau solaire individuel
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification de l'entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise
N° RM, RCS ou SIREN Mention de l’assurance Qualification minimale obligatoire (cochez la case correspondante) o FEE-BAT 1 & 2 ou o QUALIBAT 861
Spécialisations complémentaires obligatoires (numéro du certificat Qualibat ou numéro d'agrément Quali'Sol)
Numéro du devis (facultatif) Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatisé destiné à la vérification des
conditions d'éligibilité à l'attribution des primes "CHÈQUE ÉNERGIES", à l'analyse statistique
des données, dont le responsable est la Région Haute-Normandie, et d'une transmission, dans le
cadre du dispositif des Certificats d'Économies d'Énergies, au Ministère en charge de l'Énergie
aux fins de contrôle des doubles-comptes.
A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région Haute-Normandie et le Ministère en
charge de l'Énergie d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou
communiquées en l'état à des tiers.
L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément
aux dispositions de la Loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que
vous pouvez exercer en vous adressant à :
1/Correspondant à la Protection des
2/MEDDTL
données à caractère personnel
DGEC/SCEE
Région Haute-Normandie
Certificats d'Economies d'Energie
5 rue Robert Schuman
Arche Nord
BP 1129
92055 La Défense
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Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant.
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travaux
équipement utilisant les énergies renouvelables
N° chèque audit
Installation d'un chauffe-eau solaire individuel
(suite)
a A remplir par l’entreprise réalisant les travaux, en présence du demandeur
identification des travaux
Numéro du devis (facultatif) Marque du matériel Référence du matériel Certification du matériel
Surface de capteurs installés
m2 Orientation des capteurs
Compteur énergie
o oui Volume du ballon
o non
Capteurs intégrés en toiture :
l
o Oui o Non
Taux de couverture (estimation) Type de calorifugeage Epaisseur du calorifugeage Coefficient de résistance thermique du calorifugeage :
R = m² K/W
Coût total € HT soit € TTC
Dont matériaux et matériels € HT soit € TTC
Dont main d’œuvre € HT soit € TTC
• Je m'engage sur l'honneur à fournir exclusivement à la Région Haute-Normandie les
documents (devis, facture, fiche d'installation, attestation CEE) permettant de valoriser
l'opération "Chèques Energies" au titre du dispositif des Certificats d’Économies
d’Énergie, et que je ne signerai de documents similaires avec aucun autre acteur du
dispositif ;
• Je déclare être informé(e) que je suis susceptible d'être contacté(e) par les services du
Ministère en charge de l'Énergie dans le cadre d'un contrôle concernant la nature des
travaux et la réalisation effective de ceux-ci.
Fait à Le Signature et cachet de l’entreprise , précédés de la mention "Lu et approuvé".
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