Mutuelle du Personnel du Groupe RATP

MPGR
CONTRATS INDIVIDUELS
INDIVIDUELS
CONTRATS
BULLETIN GARANTIE
GARANTIE
BULLETIN
TEMPORAIRE DECES
DECES
TEMPORAIRE
Mutuelle du Personnel du Groupe RATP
Mutuelle créée en 1895 - SIREN 775.671.969
Agrée par arrêté ministériel du 17/07/03 pour pratiquer,
En qualité de Mutuelle du Livre II du code de la Mutualité,
Les opérations relevant des branches 1,2 et 20 mentionnées à l’article
R 211-2
Siège social : 62, quai de la Rapée – 75012 PARIS
Ce bulletin doit être intégralement rempli(1) par l’adhérent majeur à chaque
modification de sa situation et doit être retourné à la MPGR
1. COORDONNÉES DE L’ADHÉRENT
 Mme
 M.
Nom : ………………………..…………. Nom de jeune fille : ………………….…………. Prénom(s) : ……….………………….......
Date de naissance : …... / …... / ……..…….. Lieu de naissance : …………………..…………..……………………………………..
N° Adhérent Mutuelle(2) : …………………. Matricule(3)
: ………….………… N° SEC. SOC : ……………………….………………
N° Adhérent Mutuelle du membre participant(4) : ………….………………
Adresse : ……………………………………………..…………..………………………………………………………………………………………..
................................................ Code Postal : ……………….........Ville : ….…………..……………….…………………………..
Tél. domicile : ………………………… Tél. portable : …………………………. Courriel : …………………………….……….………….
Situation familiale :
 Célibataire
 Divorcé(e)
 Marié(e)
 Séparé(e) de corps
 PACS
 Vie maritale (concubinage)
 Veuf (veuve)
Profession : …………………………………………….…………………… Tél. professionnel : …………………………….…………………
Pour l’attribution du capital décès à ses bénéficiaires, chaque adhérent majeur a le choix entre deux formules de
versement du capital décès et peut désigner ses bénéficiaires.
En l’absence de désignation d’un bénéficiaire ou d’acceptation par celui-ci, et validé par l’adhérent, celui-ci a le
droit, à tout moment, de désigner un bénéficiaire ou de substituer un bénéficiaire à un autre en remplissant un
bulletin « Garantie Temporaire Décès ».
La situation prise en compte sera celle existante au jour du décès de l’adhérent.
Ce dernier bulletin remplace et rend caduque tout document antérieur éventuel.
2. MODALITÉS DE VERSEMENT DU CAPITAL DÉCÈS
Pour le versement du capital décès, vous avez le choix entre deux formules (1 et 2 ci-dessous).
Cochez la case qui correspond à votre choix :
 Formule n°1
« J’attribue la totalité de mon capital décès, tel que défini au Guide « Contrats individuels », à mon(mes)
bénéficiaire(s).
 Formule n°2
« Je réserve une fraction de mon capital décès, tel que défini au Guide « Contrats individuels », pour les frais
occasionnés par mes obsèques, l’autre fraction étant versée, à mon(mes) bénéficiaire(s) ».
A défaut de choix de formule, c’est la formule n°1 qui sera appliquée.
(1)
(2)
(3)
(4)
pour
pour
pour
pour
être valable, ce bulletin ne doit comporter ni rature, ni surcharge
les anciens adhérents
les anciens salariés RATP
les ayants droit du membre participant
PARAPHE DE L’ADHÉRENT :
1
3. BÉNÉFICIAIRES DU CAPITAL DÉCÈS
Nb : la désignation de bénéficiaire(s), en cas de décès, n’est pas obligatoire.
A défaut de désignation de bénéficiaire(s) ou en cas de prédécès de tous les bénéficiaires désignés, le capital ou la
fraction de capital sera versé au conjoint de l’adhérent (non séparé, non divorcé), à défaut à son partenaire,
co-titulaire d’un PACS non dissous, à défaut et par parts égales à ses enfants nés ou à naître, vivants ou
représentés, à défaut et par parts égales à ses ascendants, à défaut à votre succession légale dans la proportion
de chacun dans cette succession.
La situation prise en compte sera celle existante au jour du décès de l’adhérent.
Toutefois, si vous souhaitez désigner formellement vos bénéficiaires, vous devez préciser soit la qualité (lien de
parenté) soit l’identité (nom, celui de jeune fille le cas échéant, prénoms, date et lieu de naissance) et, à titre
indicatif, les coordonnées (adresse et téléphone).
Nb : n’indiquez pas l’identité et la qualité en même temps . Si vous désirez nommer un bénéficiaire
précisément, indiquez « M. X » simplement (et non, par exemple « M. X mon époux ») ce qui pourrait
engendrer des problèmes d’interprétation si survenait un changement d’état civil, suite par exemple à un
divorce.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Le capital (ou sa fraction) sera divisé à parts égales entre tous les bénéficiaires désignés encore
vivants.
 Je souhaite que la Mutuelle m’adresse un accusé de réception concernant mon choix de bénéficiaire.
 Je ne souhaite pas recevoir un accusé de réception concernant mon choix de bénéficiaire.
NOTA : A défaut de choix formulé, la MPGR vous adressera un accusé de réception.
4. SIGNATURE DE L’ADHÉRENT
J’ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figurent
sur tout fichier à l’usage de la MPGR (Loi « Informatique et libertés » n°78-17 du 06/01/78).
Fait à ………………………………………………
Le …. / …. / …………..
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
- la page 1 du bulletin doit être paraphée -
2
millimprim – 09 77 54 74 70 – 8/2014
NB : Le Guide « Contrats individuels » fait référence à la version 2014.