produits d`épargne vie décès pécule bonus

PRODUITS D’ÉPARGNE
VIE DÉCÈS
PÉCULE BONUS
Mutuelle du Personnel du Groupe RATP
Mutuelle créée en 1895 – SIREN 775.671.969.
Agréée par Arrêté ministériel du 17/07/03 pour pratiquer,
En qualité de Mutuelle du Livre II du Code de la Mutualité,
Les opérations relevant des branches 1, 2 et 20mentionnées à l’article
R 211-2.
Siège social : 62, quai de la Rapée – 75012 PARIS
Cette demande de modification de bénéficiaires en cas de décès doit être intégralement
remplie(1) par l’adhérent à chaque modification de sa situation et doit être retourné à la MPGR
1. COORDONNÉES DE L’ADHÉRENT
N° de Contrat Pécule BONUS : ……………………………………….. N° Adhérent Mutuelle : ……………………………………….
Mme  M. 
Nom : …………………………………………… Nom de jeune fille : ………………………………………………....
Prénom(s) : ……………………………………………………………………… Date de naissance : ….. /….. /……………..
Lieu de Naissance : ………………………………………………. Pays de naissance : ……………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….. Code Postal : ……………………… Ville : …………………………………………….
Tél. dom. : ……………………………………… Tél. port. : ………………………………………. Tél. prof. : ………………………………….
Courriel : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession exercée (l’actuelle ou la dernière) : ……………………………………….. Employeur ……………………………………
Situation familiale : ❏ Célibataire
❏Divorcé(e)
❏ Séparé(e) de corps
❏ Marié(e)
❏ PACS
❏ Vie maritale (concubinage)
❏Veuf(ve)
Nombre d'enfant(s) : ……CI
IRE(S) EN CAS DE DÉCÈS DE +L
2. BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS DE L’ADHÉRENT
Nota : la désignation de bénéficiaire(s), en cas de décès, n’est pas obligatoire.
▪À
défaut de désignation de bénéficiaire(s) ou en cas de prédécès de tous les bénéficiaires désignés, le capital
sera versé au conjoint de l’adhérent (non séparé, non divorcé), à défaut à son partenaire, co-titulaire d’un
PACS non dissous, à défaut et par parts égales à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut
et par parts égales à ses ascendants, à défaut à sa succession légale dans la proportion de chacun dans cette
succession.
La situation prise en compte sera celle existante au jour du décès de l’adhérent.
(1)
Paraphe de l’adhérent :
pour être valable, ce bulletin ne doit comporter ni rature, ni surcharge
Mutuelle du Personnel du Groupe RATP (MPGR)
Régie par le livre II du Code de la Mutualité
SIREN : 775 671 969 - Siret : 775 671 969 000 50
62 quai de la Rapée 75012 PARIS
www.mutuelle-ratp.fr
Groupe
Mutualiste
RATP
 Int.: 08963
T o u r G a m m a A - B
7 5 5 8 2 P a r i s C e d e x 1 2
 Ext. :
F a x
:
0 1
5 8
7 8
1 9
7 8
C o u r r i e l
:
M u t u e l l e @ r a t p . f r
▪ Toutefois,
si vous souhaitez désigner formellement vos bénéficiaires, vous devez préciser soit la qualité (lien
de parenté), soit l’identité (nom, celui de jeune fille le cas échéant, prénoms, date, lieu et pays de naissance)
et, à titre indicatif, les coordonnées (adresse et téléphone).
S’il s’agit d’une personne morale, assurez-vous au préalable de sa capacité juridique à recevoir le bénéfice
d’un contrat d’assurance vie et indiquez la dénomination complète ou la raison sociale et l’adresse du siège
social.
En cas de plusieurs bénéficiaires, indiquez la part de chacun dans le capital décès ou son rang (Ex : M. X, à
défaut M. Y, à défaut mes héritiers).
Nota : n’indiquez pas l’identité et la qualité en même temps. Si vous désirez nommez un bénéficiaire
précisément, indiquez « M. X » simplement (et non, par exemple « M. X mon époux ») ce qui pourrait
engendrer des problèmes d’interprétation si survenait un changement d’état civil, suite par exemple à un
divorce.
Une clause imprécise, mal rédigée, complexe, est susceptible de générer des contentieux.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
▪ Vous
pouvez désigner un/des bénéficiaire(s) par le biais d’une clause déposée chez un notaire. Dans ce cas
indiquez ci-dessous les nom, prénom du notaire et adresse de son étude :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Important : À défaut de stipulation contraire expresse, l’épargne sera répartie par parts égales entre tous
les bénéficiaires désignés encore vivants.
Nota : L’acceptation du bénéficiaire du contrat, validé par l’adhérent, entraîne l’indisponibilité du contrat.
Dans ce cas, toute demande de rachat et toute modification de la clause bénéficiaire nécessite l’accord exprès
du bénéficiaire acceptant.
La situation prise en compte sera celle existante au jour de son décès.
3. SIGNATURE DE L’ADHÉRENT
J’ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui
figurent sur tout fichier à l’usage de la MPGR (Loi « Informatique et libertés » n°78-17 du 06/01/78).
Fait à ….…………………..……..
Le : ……/……/.…….……..
Signature de l’adhérent précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
N SUR L’HONNEUR
- la page 1 de ce document doit être paraphée Mutuelle du Personnel du Groupe RATP (MPGR)
Régie par le livre II du Code de la Mutualité
SIREN : 775 671 969 - Siret : 775 671 969 000 50
62 quai de la Rapée 75012 PARIS
www.mutuelle-ratp.fr
Groupe
Mutualiste
RATP
 Int.: 08963
T o u r G a m m a A - B
7 5 5 8 2 P a r i s C e d e x 1 2
 Ext. :
F a x
:
0 1
5 8
7 8
1 9
7 8
C o u r r i e l
:
M u t u e l l e @ r a t p . f r