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Myélome Multiple
Myélome Multiple et Immunoglobulines monoclonales Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • ATCDs arthrose avec lombalgies anciennes • Majoration des douleurs depuis 3 mois avec – Douleurs costales – Douleurs diffuses rachidiennes – Augmentation nette des prises d’antalgiques et d’AINS • Depuis le WE douleur dorsale basse aigüe, insomniante, avec irradiations en hémi-ceinture Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Biologie – 4400/mm3 GB, formule normale – 9.8 g/dl hémoglobine – 210000/mm3 plaquettes – Créatinine : 164 micromoles /l, urée 14 mmoles/l – Calcémie : 2.85 mmoles/l – VS: 90 mm /h , CRP : 2 mg/l • Imagerie : Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Q1 : Quel(s) est (sont), en dehors de la clinique, l(es) examens à demander en urgence? 1 - TDM dorsolombaire 2 - IRM dorsolombaire 3 - Electrophorèse des protides sériques 4 - Electrophorèse des urines 5 - Echographie rénale et BU 6 - Dosage de chaines légères 0 Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Q1 : Quel(s) est (sont), en dehors de la clinique, l(es) examens à demander en urgence? 1 - TDM dorsolombaire 0% 2 - IRM dorsolombaire 0% 3 - Electrophorèse des protides sériques 0% 4 - Electrophorèse des urines 0% 5 - Echographie rénale et BU 0% 6 - Dosage de chaines légères 0% Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Myélome : atteinte vertébrale fréquente et grave • IRM performante pour rachis et atteintes médullaires Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES Protidémie 88 g/l Albumine Alpha 1 Alpha 2 Béta Gamma 35.8 1.5 5.4 5.7 39.6 g/l g/l g/l g/l g/l Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question 2 : – Quelle est la première question que l’on se pose avant de débuter l’exploration d’un tel pic monoclonal ? • Question 3 : – Pourquoi la VS est-elle élevée ? Y-a-t ’il un syndrome inflammatoire ? Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question : – Isotype Ig monoclonale • IgG, IgA, chaînes légères seules : Myélome • IgM : maladie de Waldenström ou lymphome non hodgkinien Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question : – Isotype Ig monoclonale DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 57.50 g/l IgA 0.26 g/l IgM 0.36 g/l RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Lambda Typage Pic 2 [2] [1] Présence d'un pic franc dans les gammas globulines Diminution des Immunoglobulines Polyclonales [2] Composante monoclonale constituée de chaine légère Lambda Immunofixation SP G A M κ λ Myélome Multiple • Proliferation de cellules plasmocytaires secrétant une Immunoglouline monoclonale – le plus souvent IgG (57%), IgA (21%) ou chaînes légères (18%) • 2 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes • Age moyen 65 ans • 1% de tous les cancers • incurable à ce jour... • survie moyenne 8 à 10 ans chez les « jeunes » Myélome : atteinte osseuse prédominante Myélome : atteinte osseuse prédominante • Peut toucher l ’ensemble du squelette • surtout vertèbres, crâne, bassin, côtes, fémurs et humérus OS PLATS ET LONGS • responsable de douleurs +++ Myélome : atteinte osseuse prédominante • risque de fractures Myélome : c e que l'on veut éviter Myélome : lyses mais aussi tumeurs Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Question 4 : Quelles sont les données manquantes pour le diagnostic? 1 - Myélogramme 2 - Cytogénétique/FISH 3 - Electrophorèse des urines 4 - Dosage chaines légères 5 - Albumine 6 - Beta 2 microglobuline 7 - LDH 0 Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Question 4 : Quelles sont les données manquantes pour le diagnostic? 1 - Myélogramme 0% 2 - Cytogénétique/FISH 0% 3 - Electrophorèse des urines 0% 4 - Dosage chaines légères 0% 5 - Albumine 0% 6 - Beta 2 microglobuline 0% 7 - LDH 0% Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Question 5 : Quelles sont les données manquantes pour le pronostic? 1 - Myélogramme 2 - Cytogénétique/FISH 3 - Electrophorèse des urines 4 - Dosage chaines légères 5 - Albumine 6 - Beta 2 microglobuline 7 - LDH 0 Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Question 5 : Quelles sont les données manquantes pour le pronostic? 1 - Myélogramme 0% 2 - Cytogénétique/FISH 0% 3 - Electrophorèse des urines 0% 4 - Dosage chaines légères 0% 5 - Albumine 0% 6 - Beta 2 microglobuline 0% 7 - LDH 0% Biologie Pour le diagnostic / typage : - Myélogramme - EP/IEP des protides sériques et urinaires - Créatininémie - calcémie - Rx du squelette Pour le pronostic: ISS /FISH - Bêta2microglobuline = élément de mauvais pronostic quand élevé (pas d’intérêt diagnostic ou dans le suivi). - albumine - del 17 p; t (4;14), gain 1 q Pour le suivi : - NFS, EP, protéinurie, calcémie, créatininémie Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question 6 : Quels sont les critères de mise en traitement? 1 - Calcémie 2 - Insuffisance rénale 3 - Anémie 4 - Atteinte Osseuse 5 - Plasmocytose médullaire 6 - Cytogénétique/FISH 7 - Dosage chaines légères 8 - Beta 2 microglobuline 9 - LDH 0 Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question 6 : Quels sont les critères de mise en traitement? 1 - Calcémie 0% 2 - Insuffisance rénale 0% 3 - Anémie 0% 4 - Atteinte Osseuse 0% 5 - Plasmocytose médullaire 0% 6 - Cytogénétique/FISH 0% 7 - Dosage chaines légères 0% 8 - Beta 2 microglobuline 0% 9 - LDH 0% Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question 7 : Quelles sont vos options thérapeutiques? 1 - Avis neurochirurgical 2 - Radiothérapie 3 - Bolus de corticoïdes 4 - Inclusion protocole thérapeutique 5 - VAD 6 - VD 7 - VTD 8 - VRD 9 - PAD 10 - Mel 200 + ASCT 0 Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans • Question 7 : Quelles sont vos options thérapeutiques? 1 - Avis neurochirurgical 0% 2 - Radiothérapie 0% 3 - Bolus de corticoïdes 0% 4 - Inclusion protocole thérapeutique 0% 5 - VAD 0% 6 - VD 0% 7 - VTD 0% 8 - VRD 0% 9 - PAD 0% 10 - Mel 200 + ASCT 0% Myélome : traitement en 2014 • Patients jeunes (< 66 ans) et sans CI : intensification intensification induction consolidation GGGGG cytaphérèses Velcade + Thalidomide + Dexamethasone Alkéran forte dose Velcade + Thalidomide + Dexamethasone Myélome : traitement en 2014 • Patients âgés (> 65 ans) : 3 protocoles AMM – MPT : Melphalan-Prednisone-Thalidomide – VMP : Velcade-melphalan-prednisone – BP : Bendamustine- prednisone • Tous les patients en seconde ligne : – Revlimid-Dexamethasone Traitements associés aux nouvelles molécules • Velcade : Zelitrex • Revlimid et Thalidomide : risque de thrombose veineuse, d’autant plus – que myélome évolutif – Association corticoïdes et chimiothérapie – Autres facteurs de risque • Aspirine petite dose ou héparine de bas poids moléculaire Qui a thrombosé, thrombosera Prophylaxie des infections • Infections fréquentes dans les premiers mois – Germes encapsulés, pneumopathies • Oracilline/ amoxicilline, vaccination – Si dex : pneumocystose : • Bactrim Fort 1 cp 3 fois par semaine – Si Velcade : 15% de Zona • Zelitrex, 2/j Myélome : traitement en 2014 2000-2006 1994-2000 Myélome : survie à partir du diagnostic suivant l’année de diagnostic, Mayo Clinic. Le suivi du patient en pratique courante Le suivi du patient en rémission : • Clinique • Biologique •électrophorèse des protéines •NFS •Créatinine et calcémie Les soins de support : • Correction de l’anémie (EPO si nécessaire, attention thrombose) • Surveillance des globules blancs et du risque infectieux • Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (IV/per os, avec surveillance et traitement de l’état bucco-dentaire) • Antalgiques Le suivi du patient en pratique Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments • Le thalidomide : - somnolence, constipation - neuropathie - thromboses veineuses en particulier chez les patients à risque • Le lénalidomide : - neuropathie moins fréquente - rashs cutanés, neutropénie et thrombopénie - thromboses veineuses en particulier chez les patients à risque Qui a thrombosé, thrombosera Le suivi du patient en pratique Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments • Le bortézomib : - fatigue - troubles digestifs - neuropathie (de mécanisme différent de celles du thalidomide) Cas clinique N° 2: Homme de 62 ans • Nausées depuis quelques semaines • Dyspnée d’effort croissante • Biologie par son MT : – Anémie 8 g/dl – Créatinine 750 micromoles/l – Calcémie normale Cas clinique 2: Homme de 62 ans • Electrophorèse des protides Cas clinique 2: Homme de 62 ans • Question : – Commenter l’électrophorèse, quel examen allez-vous demander ? Cas clinique 2: Homme de 62 ans • Protéinurie avec électrophorèse des protides urinaires et immunofixation : – Protéinurie : 12 g/24 h – Electrophorèse : • Albumine : 10% • Gammaglobulines : 80% – Protéinurie de Bence-Jones Kappa de profil assez pur IgG κ Myélome avec Ig complète~80% κ Myélome avec chaînes légères seules ~20% κ Myélome pauci-secrétant (1–2%) Chaînes légères libres secrétées Plasmocyte plasmocyte Kappa Lambda Excrétion par le rein, demi-vie courte 2 à 3 heures Dosage des chaînes légères libres • Anticorps polyclonal contre des antigènes cryptiques sur les chaînes légères liées aux chaînes lourdes exposed surface exposed surface Kappa hidden surface antigen • Taux physiologiques: – polyclonal kappa < 16 mg/l Previously binding hinge region < 1 mg/l target Lambda light chain Sensitivité and antibody carbohydrate – polyclonal lambda < 26 mg/l • hidden surfac sites heavy chain Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans Découverte fortuite Pic sur une électrophorèse Pas de contexte clinique particulier Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans • ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES – Protidémie : 70 g/l – Albumine : 44.2 g/l – Alpha 1 : 1.3 g/l – Alpha 2 : 7.2 g/l – Béta : 5.8 g/l – Gamma : 11.5 g/l – Pic 1 : 5.1 g/l •DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES • • • IgG 13.50 g/l IgA 2.51 g/l IgM 0.91 g/l •RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE • Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Kappa Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans • Quel Bilan ? • Faut-il l’envoyer consulter en hématologie ? • Quel est le risque d’évolution ? • Quelle surveillance ? Prévalence lg monoclonale en fonction de l'âge Mayo Clinic Proceedings 2012 87, 1071-1079DOI: (10.1016/j.mayocp.2012.06.014) Ig monoclonale isolée : progression en fct âge/taux Mayo Clinic Proceedings 2012 87, 1071-1079DOI: (10.1016/j.mayocp.2012.06.014) Ig monoclonale isolée : progression en fct critères IMWG IMWG guidelines on MGUS and SMM: RA Kyle et al; Leukemia 2010 12 Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans • Découverte IgA monoclonale lors du diagnostic de SEP 2 ans avant • Pic parfaitement stable depuis mais inquiétude du patient, cs en hémato Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES Protidémie 70 g/l Albumine 43.8 g/l Alpha 1 1.6 g/l Alpha 2 7.3 g/l Béta 12.3 g/l Gamma 5.0 g/l DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 7.43 g/l IgA 10.50 g/l IgM 0.73 g/l DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES Kappa Libre 23.9 mg/l Lambda Libre 6.7mg/l Rapport Kappa/Lambda 3.55 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgA Kappa ELECTROPHORESE DES PROTEINES URINAIRES Protéinurie <0.06 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE URINAIRE Pas de composant monoclonal détectable Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans • Que dites vous au patient ? Risque de progression MGUS en fonction des facteurs de risque Ig < 15 g/l Non IgG Rapport K/L anormal Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans • Atcd cirrhose éthylique avec au moins 2 décompensations • Découverte Ig monoclonale lors d’une hospitalisation en gastro • Myélogramme : 15 % de plasmocytes avec dystrophie Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans • Attention hypergammaglobulinémies polyclonales RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Présence d'un micropic : Typage Micropic 1 : Micro composante monoclonale IgG Lambda Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans • Pic stable à 30 g/l depuis 3 ans • Pas de CRAB – Pas de cytopénie (formule d’hypertension portale) • 3000 GB avec formule normale • Hb normale avec VGM élevé • Plaquettes 70000/mm3 – Pas de douleur osseuse ni lésion osseuse radiologique – Pas d’hypercalcémie ni insuffisance rénale, Albumine normale, Beta2 normale Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans • Questions: – Quel est le stade du myélome ? – Faut-il le traiter? – Quel est le risque évolutif ? Myélome stade I/ Indolent • Myélome asymptomatique/ indolent : – Taux du pic monoclonal >30 g/l Et/ou – plus de 10% de plasmocytes médullaires ou plasmocytes dystrophiques – PAS d' a t t e i n t e c l i n i q u e l i é e a u m y é l o m e (CRAB) • • • • Hypercalcémie Insuffisance rénale Anémie Lésions osseuses Risque de progression myélome indolent et MGUS 100 Sm oIdering Multiple Myeloma 8o 60 40 MGUS 20 0 5 10 15 Years sinœ Diagnosis 20 25 Risque de progression myélome indolent en fonction des facteurs de risque Groupe 1 : Plasmo > 10% et Ig > 30 gr/l Groupe 2 : Plasmo > 10% et Ig < 30 gr/l Groupe 3 : Plasmo < 10% et Ig > 30 gr/l Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans • Depuis 1 an syndrome du canal carpien • Depuis 6 mois hématomes des paupières Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans • Depuis 3 mois œdèmes membres inférieurs et dyspnée • Bandelette urinaire +++ Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans • Electrophorèses sang + urines Immunofixation : chaînes lègères lambda libres sériques Dosages chaînes légères libres : Lambda = 350 mg/l, Kappa = 11 mg/l Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans • Quel est le diagnostic ? Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans • Amylose AL
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