Formulaire d`inscription aux 12H de Magny-Cours

Numéro de course souhaité
5 - 6 - 7 JUIN 2015
Formulaire d'inscription
Nom du Team
Premier pilote
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
E-mail
Numéro de licence
Moto Club
Deuxième pilote
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
E-mail
Numéro de licence
Toisième pilote
Moto Club
(ou pilote remplaçant)
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
E-mail
Numéro de licence
Moto Club
Moto manche 1, samedi 6 juin 2015
Marque
Cylindrée
Modèle
Année
Moto manche 2, dimanche 7 juin 2015 (si moto différente de la manche 1)
Important : celle ci doit avoir participer à une séance qualificative
Marque
Cylindrée
Modèle
Année
Inscription au 12H de Nevers Magny Cours est d’un montant de 1800€
Inscription uniquement à la manche 1 (depart samedi 19h) est d’un montant de 1000€
Ci joint, un chèque n°
Un chèque de caution d'un montant de 600€ couvrant le transpondeur, les brassards et les box numéro :
Coordonnées si besoin de facture
Nom de l'association ou de l'entreprise
Adresse
VILLE
CODE POSTAL
Règlements :
Article 1 : Je déclare sur l'honneur que tous les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts. Je déclare m'inscrire en pleine
connaissance des risques encourus. Je dégage le MC Nervers, le circuit de Magny Cours et O3Z / PRMC de toute responsabilité pénale ou
civile en cas d'accident corporel ou matériel pendant la durée de cet événement et m'être renseigné de toutes les possibilités d'assurance
supplémentaires à la licence FFM.
Article 2 : Je m'engage, après avoir pris connaissance, à respecter le règlement général de cette épreuve, le règlement particulier de
l'épreuve et me conformer aux prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme.
Article 3 : Je certifie être responsable de toutes les personnes m'accompagnant.
Article 4 : Je déclare léguer mes droits à l'image au MC Nervers, le circuit de Magny Cours et O3Z / PRMC.
Je m'engage à avoir pris connaissance et à me conformer à tous les articles cités dans ce document.
Signatures des pilotes accompagnées des Noms, Prénoms et la date
Document accompagné des chèques sont a retourner à :
PRMC - 9 place Louis Loucheur - 94500 Champigny sur marne
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.