Dossier d`inscription - Collège Joseph Crocheton

Dossier d'inscription
au concours d'entrée de la section sportive scolaire "Elite"
football 4°-3° du collège Joseph Crocheton à Onzain
saison 2013-2014
photo
récente
obligatoire
Nom : ..................................................
Date de naissance : ............ / ............ / .............
Prénom : ..............................................
Adresse : ...............................................................................................................................................
Code postal : ................................
Ville : ....................................................................
DATE LIMITE DE RETOUR DES DOSSIERS LE:
VENDREDI 17 MAI 2013
COLLEGE JOSEPH CROCHETON
17 rue de TOURAINE
41 150 ONZAIN
Date de réception du dossier au collège Joseph Crocheton d'Onzain
............ / ........... / ...........
District de Loir-et-Cher de Football - Concours d'entrée en Section Sportive Scolaire - saison 2013-2014
Documents à fournir
N° D'ORDRE
DESIGNATION DES PIECES
1
DOSSIER D'INSCRIPTION (présent document) avec photocopie de la licence
F.F.F. recto/verso ou si non licencié : un certificat médical d'aptitude à la
pratique du football
2
(autocollantes, affranchies au tarif en vigueur pour le courrier urgent)
COLONNE RESERVEE AU
CONTRÔLE
DEUX ENVELOPPES*
(MOINS DE 20g ET PORTANT L'ADRESSE DU CANDIDAT)
3
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DES 2 PREMIERS
BULLLETINS TRIMESTRIELS (année scolaire en cours)
4
LES FICHES N°1 et N°2 COMPLETEES
* Ces enveloppes seront utilisées pour la(es) convocation(s) au concours d'entrée et pour vous signifier la décision du Chef d'Etablissement
CE DOSSIER DEVRA ETRE ADRESSE DÛMENT COMPLETE AU :
COLLEGE JOSEPH CROCHETON
17 rue de TOURAINE
41 150 ONZAIN
DATE LIMITE DE RETOUR DES DOSSIERS LE :
VENDREDI 17 MAI 2013
ATTENTION !
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDERATION
EN CAS D'ADMISSION EN SECTION SPORTIVE SCOLAIRE, IL VOUS EST RAPPELE QUE CE DOSSIER
NE CONSTITUE PAS L'INSCRIPTION AU COLLEGE
District de Loir-et-Cher de Footballl - Concours d'entrée en Section Sportive Scolaire - saison 2013-2014
Renseignements administratifs - FICHE N°1
NOM : ………………………………....……..
Prénom : …………………………………….
Nationalité : ………………............
Carte d'Identité Française: OUI - NON - EN COURS (rayer la mention inutile)
Date de naissance :
............ / .......... / ..........
PARENTS
Lieu de naissance (commune) :
…............................………….
Département de naissance :
...............………… (
Monsieur (NOM Prénom) :
Profession :
……………………………………………..
.......…………………….
)
N° tél. (travail) :
……………...…………
Adresse complète : ..........................................................................................................
…………………………………………………………… n° tél (portable) : 06.........................
n° tél. (domicile) :
…………………...
ou
TUTEURS LEGAUX
Madame (NOM Prénom) :
……………………………………………..
Profession :
……….....………………..
N° tél. (travail) :
……...…………………
Adresse complète : ..........................................................................................................
…………………………………………………………… n° tél (portable) : 06.........................
n° tél. (domicile) :
.………………...….
ANNEE SCOLAIRE 2013-2014
Classe demandée* :
6ème
Langue vivante 1 :
5ème
4ème
3ème
Langue vivante 2 :
* entourer la classe correspondante
ANNEE SCOLAIRE EN COURS
Etablissement scolaire fréquenté : ……………………………………………………………………………
Classe :………………
Signature des parents ou tuteurs légaux :
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Renseignements administratifs - FICHE N°2
Avis du principal
(Aptitude(s) de l'élève à vivre en groupe...):
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Cachet de l'établissement
Signature du principal
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Renseignements administratifs - FICHE N°3
Nom : ..................................................
Date de naissance : ............ / ............ / .............
Prénom : ..............................................
Remarque(s) éventuelle(s):
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Signature des parents ou tuteurs légaux :
CADRES RESERVES AUX PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX
AUTORISATIONS
(Le transport est sous la responsabilité des parents ou tuteurs légaux)
médicale que chirurgicale (avec ou sans anesthésie) y compris
. Numéro de licence F.F.F. de l'enfant* :
..................................................
l'hospitalisation, j'autorise (1) le responsable du concours à faire
* inscrire "sans" si l'enfant n'est pas licencié
effectuer cette intervention sur avis médical.
. Certifie l'exactitude des renseignements
En cas d'accident nécessitant une intervention immédiate, tant
Je certifie également que mon fils (ma fille) est à jour de ses
vaccinations.
. Autorise mon fils à participer à la (aux) journée(s)
N° de Sécurité Sociale : ………………………………………………
du concours d'entrée en Section Sportive Scolaire Elite du collège
d'Onzain (Joseph CROCHETON).
Tèl. ( appel urgent ) : ……………………………………………
(1) Un refus implique que les parents sont en mesure
Date : …..… / …..…. / .........
de prendre en charge immédiatement leur enfant
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
Signature des parents ou tuteurs légaux :
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Renseignements sportifs
Partie à remplir par le joueur
Date de naissance : ............ / ............ / .............
Nom : ..................................................
Taille (en cm) : …………………..
Prénom : ..............................................
Poids: …………………………… Pointure :…………………
(rayer la mention inutile)
Niveau d'évolution :………………………
POSTE(s)/TERRAIN
SOIT FOOT A8 (U13) - SOIT FOOT A11 (U14)
GAUCHER - DROITIER - LES DEUX
(rayer les mentions inutiles)
Club fréquenté :…………………………………………
Section Sportive 6-5ème :
OUI - NON
(rayer la mention inutile)
(Mettre une croix dans le carré correspondant à votre poste)
Partie à remplir par l'éducateur de Football
Nom et prénom de l'éducteur responsable du joueur:
Nom: ........................................................... Prénom: .........................................................
Téléphone: .................................................. Mail : ...................................................................................
Etat d'esprit du joueur sur et endehors du terrain (merci de développer) :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................................
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.........................................................................................
Aspects techniques, tactiques et athlétiques (merci de développer) :
.............................................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................................
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Signature de l'éducateur(trice)
Cachet du club
Date : ......... / ......... / .........
District de Loir-et-Cher de Footballl - Concours d'entrée en Section Sportive Scolaire - saison 2013-2014
Qui joindre ?
DISTRICT DE LOIR ET CHER DE FOOTBALL
3/5 rue Albert Camus - BP 4005 - 41 003 BLOIS Cedex - Tél: 02.54.51.41.41
Le Conseiller Technique
Mr Christophe LOPES
06.46.43.87.77
Courriel: [email protected]
COLLEGE JOSEPH CROCHETON ONZAIN
Collège Joseph Crocheton - 17 rue de Touraine 41150 Onzain
Le Principal
Mr PRIVAT
Tél: 02.54.20.70.21
Courriel:[email protected]
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