Dossier à retourner à CILGERE, à l`adresse la plus proche de votre

07/2010
Réservé à CILGERE
Emprunteur :
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Entreprise :
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Affaire suivie par :
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®
L’AIDE MOBILI-JEUNE est destinée aux jeunes de moins de 30 ans qui, à la suite d’une
embauche ou de la reprise d’un emploi, sont contraints d’occuper temporairement un logement
meublé conventionné en attendant de trouver leur logement.
Il s’agit d’une subvention versée au propriétaire ou, le cas échéant, au gestionnaire à hauteur de
300 € par mois (net d’APL) pendant 3 mois.
La demande doit être déposée dans un délai de 3 mois à compter, selon le cas :
-
de l’embauche ou de la reprise d’emploi
-
de la sortie d’un dispositif d’accompagnement par une mission locale ou un CLLAJ, ou de
l’achèvement d’un cycle d’apprentissage
Le décaissement s’effectue sur présentation des justificatifs originaux.
Le salarié peut bénéficier de l’aide une fois par an.
® Marque déposée pour le compte d’Action Logement
Dossier n° :
n°
Dossier à retourner à CILGERE, à l’adresse la plus proche de votre domicile
AGEN 12 B Rue Diderot - 47031 Agen Cedex 05 53 77 50 60 - AIX EN PROVENCE 6 Place Jeanne d’Arc - 13100 Aix en Provence 04 42 39 92 12
BORDEAUX 9 Rue Boudet - 33000 Bordeaux 05 56 48 83 88 - CARCASSONNE Rue Gustave Eiffel - ZAC Salvaza Les Graves - 11000 Carcassonne 04 68 10 33 05
DUNKERQUE 18 Rue du Château BP 5278 - 59379 Dunkerque Cedex 1 03 28 69 93 33 - LAVAL 7 rue du Paradis - BP 40406 - 53004 Laval Cedex 02 43 59 21 28
LEVALLOIS-PERRET 6/8 Place Jean Zay – 92594 Levallois Perret Cedex 01 56 76 57 50 – 01 56 76 57 51 - 01 56 76 57 79 – 01 56 76 57 80
LYON 192 Avenue Thiers L’Auréalys – 69457 Lyon Cedex 06 04 37 24 99 30 - METZ 2 Place Saint-Martin BP 50568 – 57010 Metz Cedex 1 03 87 39 58 00
NANCY 24 Rue Saint Michel – 54000 Nancy 03 83 39 53 53 - NANTES 50 Boulevard Henry Orrion – 44000 Nantes 02 51 86 43 43
NIORT 6 Avenue des Martyrs de la Résistance BP 8717 – 79027 Niort Cedex 9 05 49 24 43 43 - PLERIN 14 rue du Cornet - BP 340 - 22193 Plerin Cedex 02 96 74 40 80
RENNES 3 Allée du Bâtiment - BP 91623 - 35016 Rennes 02 99 38 28 28 - STRASBOURG 8 Rue Marbach - 67000 Strasbourg 03 88 23 80 85
TOULOUSE 2 Rue du Rempart Villeneuve – 31000 Toulouse 05 34 44 12 47 - TULLE Immeuble Consulaire Le Puy Pinson - BP 30 - 19001 Tulle Cedex 05 55 21 55 16
Siège Social : 19 Rue Michel Le Comte – 75139 PARIS CEDEX 3 – www.cilgere.fr
Organisme Collecteur de la Participation des Employeurs à l’Effort de Construction. Association régie par la loi du 1er juillet 1901. Déclaration d’existence n°75-2 du 3 mars 1954. N° Siren : 784 336 992
SITUATION FAMILIALE
Demandeur
Co-demandeur
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Département de naissance
Téléphone domicile
Téléphone portable (*)
Adresse e-m@il
Employeur
Adresse Employeur
Téléphone Employeur
Profession
Date d’effet d’embauche ou
de mutation
Célibataire Marié
Veuf(ve)
Date de mariage ……………………
Vie Maritale
Pacsé(e)
Séparé(e) Divorcé(e)
SITUATION DU BENEFICIAIRE AU MOMENT DE L’AIDE
Prise ou reprise d’emploi
-
Nature du contrat : CDD, CDI, autre :
………………………………………………………………………….
-
Nom et adresse de l’employeur :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Secteur d’activité
Sortie d‘accompagnement par une mission locale ou un CLLAJ
-
Date de la fin de l’accompagnement
………………………………………………………………………….
Fin de cycle d’apprentissage
-
Date de la fin du contrat d’apprentissage
………………………………………………………………………….
(*) En communiquant mes coordonnées, j’autorise CILGERE à m’envoyer des SMS et des mails dans l’unique
but de me fournir une information sur l’avancement de mon dossier.
07/2010
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT MEUBLE OCCUPE
TEMPORAIREMENT
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal ………………… Ville ………………………………………………………………………………………………
Nom (raison sociale) du propriétaire (ou du gestionnaire) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………………… Ville ……………………………………………………………………………………………
Date de la location
……………………………………
Montant mensuel du loyer/redevance
…………………………………… €
Nature et montant de l’aide personnelle au logement
………………….. …………… €
L’AIDE MOBILI-JEUNE®
Montant de l’aide
:
……………………………. €
LA LISTE DES PIECES A FOURNIR
la copie du livret de famille ou d’une pièce d’identité pour les célibataires
le titre de séjour pour les étrangers
l’attestation d’embauche, le contrat de travail ou le contrat d’apprentissage
l’attestation de fin de prise en charge par une mission locale ou un CLLAJ
le contrat de location, le titre d’occupation
l’avis d’échéance de loyer ou de redevance
le RIB du propriétaire ou du gestionnaire (destinataire des fonds)
les deux exemplaires de la convention Mobili-Jeune
Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le
refus de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour
finalité principale l’étude du dossier et les informations sont destinées directement à CILGERE. Elles feront l’objet d’une
communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l’UESL et à
l’ANPEEC. Elles pourront également faire l’objet d’une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à
l’employeur au titre du bilan de services et à toutes fins utiles conformes aux intérêts de l’emprunteur. Enfin, elles pourront être
communiquées à des tiers aux fins de prospection. Je m’oppose à ce que les données me concernant fassent l’objet d’une
communication à des tiers à des fins de prospection. Conformément à la Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Pour
l’exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL à l’adresse suivante BC RESSOURCES – 47 rue Haute Seille – BP 20414 –
57008 Metz Cedex 1 ou un courriel à l’adresse suivante [email protected]
07/2010
Cadre réservé à CILGERE
SUBVENTION AIDE MOBILI-JEUNE®
DECISION
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DATE
______________________
SIGNATURE
OBSERVATIONS _____________________________________________________
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07/2010
Convention de subvention AIDE MOBILI-JEUNE®
Entre
CILGERE, Organisme d’Action Logement sis 19 rue Michel Le Comte à Paris (75003), représenté par
son Directeur Général, Monsieur Yves POINSIGNON
Et
Nom – Prénom
_________________________________________________________________
Adresse
________________________________________________________
________________________________________________________
______________________________________________________
Employeur
Montant demandé ______________________________________________________
Conditions de versement des fonds :
Les fonds seront versés au propriétaire (ou au gestionnaire) sur présentation, par le bénéficiaire, de
l’avis d’échéance de loyer ou de redevance délivré par le propriétaire (ou par le gestionnaire).
Le bénéficiaire s’engage à fournir à CILGERE les pièces justificatives nécessaires à l’octroi de l’aide dès
qu’il en a possession.
Engagement sur l’honneur :
Le (la) soussigné (e) atteste sur l’honneur qu’il (elle) n’a :
ni déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses de
loyers auprès d’un autre CIL/CCI
ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses d’un autre CIL/CCI
ni obtenu depuis moins d’un an une autre AIDE MOBILI-JEUNE®, quel qu’en soit le montant.
Il (elle) s’engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que
les dépenses pour lesquelles l’aide est accordée ne sont pas prises en charge par ailleurs.
Il (elle) certifie l’exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu’en cas de
fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l’AIDE MOBILI-JEUNE® devraient être
immédiatement reversées à CILGERE sans qu’il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l’envoi
d’une mise en demeure préalable.
CILGERE se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis
CILGERE
Bénéficiaire
Date et signature
Date et signature :
(précédée de la mention « Lu et Approuvé »)
« AIDE MOBILI-JEUNE® est une marque déposée pour le compte d’Action Logement ».
07/2010
Montant de la subvention réellement débloquée sur
justificatifs de dépenses
Dates
Montants *
TOTAL
* 3 échéances maximum dans la limite de 300 € par mois
07/2010
Date et cachet de l’Organisme
Convention de subvention AIDE MOBILI-JEUNE®
Entre
CILGERE, Organisme d’Action Logement sis 19 rue Michel Le Comte à Paris (75003), représenté par
son Directeur Général, Monsieur Yves POINSIGNON
Et
Nom – Prénom
_________________________________________________________________
Adresse
________________________________________________________
________________________________________________________
______________________________________________________
Employeur
Montant demandé ______________________________________________________
Conditions de versement des fonds :
Les fonds seront versés au propriétaire (ou au gestionnaire) sur présentation, par le bénéficiaire, de
l’avis d’échéance de loyer ou de redevance délivré par le propriétaire (ou par le gestionnaire).
Le bénéficiaire s’engage à fournir à CILGERE les pièces justificatives nécessaires à l’octroi de l’aide dès
qu’il en a possession.
Engagement sur l’honneur :
Le (la) soussigné (e) atteste sur l’honneur qu’il (elle) n’a :
ni déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses de
loyers auprès d’un autre CIL/CCI
ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses d’un autre CIL/CCI
ni obtenu depuis moins d’un an une autre AIDE MOBILI-JEUNE®, quel qu’en soit le montant.
Il (elle) s’engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que
les dépenses pour lesquelles l’aide est accordée ne sont pas prises en charge par ailleurs.
Il (elle) certifie l’exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu’en cas de
fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l’AIDE MOBILI-JEUNE® devraient être
immédiatement reversées à CILGERE sans qu’il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l’envoi
d’une mise en demeure préalable.
CILGERE se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis
CILGERE
Bénéficiaire
Date et signature
Date et signature :
(précédée de la mention « Lu et Approuvé »)
« AIDE MOBILI-JEUNE® est une marque déposée pour le compte d’Action Logement ».
07/2010
Montant de la subvention réellement débloquée sur
justificatifs de dépenses
Dates
Montants *
TOTAL
* 3 échéances maximum dans la limite de 300 € par mois
07/2010
Date et cachet de l’Organisme