FICHE DE RENSEIGNEMENT

FICHE DE RENSEIGNEMENT
L’ENFANT
NOM : ____________________________
Prénom : ____________________________________
Age : ________
Date de Naissance : __________________
Sexe :
M
F
Adresse : __________________________________________________________________
Code Postal : ________Ville :____________________________ Quartier :________________
Tél domicile :_________________________
Portable :___________________________
LA FAMILLE
RESPONSABLES
Père
Mère
Tuteur
LEGAUX :
NOM du père ou tuteur : _____________________ Prénom : ________________________
Profession : ____________________
Employeur : _______________________
NOM de la mère:___________________________________ Prénom : _______________________
Profession : ____________________
Employeur : _______________________
Autre n° de téléphone (préciser la personne) :________________________________________
ADMINISTRATIF
Assurance responsabilité civile : ________________________________________ (Fournir attestation)
Nb d’enfants à charge :
Quotient Familial :
(Fournir attestation)
Régime Général
Autre régime (à préciser):
CAF:
____________
N° d’allocataire CAF ___________________
NAVETTE :
Aller :
Retour :
ARRET : __________________________________________
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant.
1ENFANT : NOM : ……………………………………….……..……… PRENOM : ………………………………..…….……
Sexe : M / F Date de naissance : ……...…../…………./………..……
2VACCINATIONS (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet de vaccinations de l’enfant ou joindre les photocopies
des pages correspondantes du carnet de santé).
VACCINS
OUI
OBLIGATOIRES
NON dates der derniers rappels
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
ou DTPolio
ou Tétracoq
BCG
VACCINS
RECOMMANDES
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indication
Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre indication
3-
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT : L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
RUBEOLE
Non
oui
VARICELLE
Non
Oui
ANGINES
Non
oui
RHUMATISMES
Non
oui
SCARLATINE
Non
oui
COQUELUCHE
Non
oui
OTITES
Non
Oui
ASTHME
Non
oui
ROUGEOLE
Non
oui
OREILLONS
Non
oui
INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES CONDUITES A TENIR :
(Maladie, allergies, asthme, crise convulsives, hospitalisation, opération, rééducation …) :
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, N’oubliez pas de Joindre l’ordonnance aux médicaments.
4- RESPONSABLE DE L’ENFANT :
Nom : …………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………..…………….……….
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à
prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Date : ……………………………………..………………..
Signature :
INSCRIPTION
ENFANT :
NOM : ………………………………..………………
PRENOM : ………………………………………………………………
AGE : ……………………………………………………
INSCRIPTION INITIALE : jours de présence souhaités, lors de la première inscription
SEMAINE 1
JUILLET
Date
SEMAINE 2
SEMAINE 4
M
M
J
V
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
6
7
8
9
10
13
14
15
16
17
20
21
22
23
24
27
28
29
30
31
journée
SEMAINE 1
AOÛT
SEMAINE 3
L
Date
SEMAINE 2
SEMAINE 3
SEMAINE 4
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
L
M
M
J
V
3
4
5
6
7
10
11
12
13
14
17
18
19
20
21
24
25
26
27
28
journée
Les présents jours d’inscription seront validés une fois le présent dossier d’inscription complété et
signé, les pièces justificatives fournies et le règlement acquitté.
Fait à Saint-Chamond, le :
Signature des parents
ou du représentant légal
INSCRIPTIONS SUPPLEMENTAIRES : jours de présence supplémentaires souhaités, une fois le
séjour commencé.
Date de
demande
JUILLET
dates
AOUT
Total
jours
dates
Total
jours
Règlement
Signature des parents ou du
représentant légal
Les présents jours d’inscription supplémentaires seront validés une fois le règlement acquitté.
AUTORISATIONS PARENTALES
Important : toute inscription ne peut être considérée comme définitive que lorsque cette feuille est rendue remplie par les
parents.
Je soussigné(e), Mme, M. ……………………………………………….…………………………………………..……….
autorise mon fils, ma fille ………………………………………………………………………………………………………
-
à participer à l’ensemble des activités et sorties proposées par le Centre de Loisirs
OUI 
NON 
-
à participer à l’activité Piscine proposée par le Centre de Loisirs
OUI 
NON 
OUI 
NON 
NAVETTE
à prendre la navette conduisant au Centre de Loisirs de La Chabure Bujarret
- Nom de l’arrêt, Matin : …..……………………………………… Soir : …………………………………………………..
* Nom de la personne chargée de récupérer l’enfant ……………………………………………………………………....
* Il, (elle), est autorisé(e) à rentrer seul (e)
OUI 
NON 
 Mon fils, ma fille n’utilisera pas la navette.
SORTIE DU CENTRE DE LOISIRS
Nom des personnes chargées de récupérer l’enfant …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RAPPEL : OUVERTURE DU CENTRE DE 8H A 18H
Merci de nous signaler par courrier pour tout changement concernant l’arrivée ou le départ des enfants.(Navette, personne
récupérant l’enfant ……)
DROIT A L’IMAGE
 
autorise le Centre de Loisirs de la Chabure Bujarret géré par Léo Lagrange Centre Est pour le
compte de la ville de Saint-Chamond
 
n’autorise pas le Centre de Loisirs de la Chabure Bujarret géré par Léo Lagrange Centre Est pour
le compte de la ville de Saint-Chamond
 à prendre mon enfant en photo lors des activités du centre de loisirs,
 à utiliser les photos de mon enfant pour les productions suivantes : sites internet secteur Enfance /
Jeunesse des associations précitées et plaquettes de présentation de séjour.
Je m’engage, par la signature du présent document, à ne pas poursuivre Léo Lagrange Centre Est pour
l’utilisation décrite des photos de mon enfant.
Fait à Saint-Chamond, le :
Signature des parents
ou du représentant légal