Intoxication au cyanure : à propos d`une observation

Intoxication au cyanure:
à propos d’un cas
DESC de réanimation médicale
Libourne - Décembre 2008
M.Grenouillet-Delacre
Introduction
¾ Ion cyanure: CN¾ Plusieurs formes:
ƒ Gaz: hydrogène et chlorure de cyanogène
Instable dans l’atmosphère, danger lieu fermé
ƒ Liquide: cyanure d’hydrogène ou acide cyanhydrique (HCN)
liquide incolore (odeur amande inconstante), miscible avec eau
ƒ Solides: sels (cristaux) cyanure de potassium (KCN) et de sodium
(NaCN)
¾ D’autres composés contiennent du cyanure:
ƒ Glucosides, nitriles
Cas clinique
• Appel SAMU
• Femme de 60 ans
– Troubles de la vigilance
– Bradycardie, collapsus cardiovasculaire
– Bradypnée, Sa02 92% en air ambiant
– Température corporelle 28,4°C
– Lésions cutanées diffuses (érythrodermie desquamante
diffuse)
Prise en charge initiale
Réchauffement externe et interne,
Intubation ventilation assistée (vomissements),
Sédation
Remplissage vasculaire
Bilan étiologique
• Biologie: acidose respiratoire et métabolique,
lactates 2mmol/l, pas de trouble métabolique, ni
sdr inflammatoire
• Prélèvements microbiologiques (PL LCR eau de
roche)
• TSH 25, cortisol normal
• Toxiques (en urgence: psychotropes, aspirine,
paracétamol)
Bilan étiologique
• ECG BAV 3 puis bradycardie sinusale avec
troubles repolarisation diffus du ST
• Echocardiographie hypokinésie diffuse
• Radiographie thoracique: pas d’anomalie
• Scanner cérébral sans puis avec injection pas
d’anomalie
Antécédents
–
–
–
–
–
–
Dermatose inflammatoire, poussées depuis 10 ans
Atopie, plusieurs allergies documentées?
Stomatite herpétique, Zona thoracique
Troubles thymiques? TS?
Surinfection cutanée staphylococcie
Fracture de jambe
Histoire de la maladie
–
–
–
–
–
–
Poussées depuis printemps
Troubles du comportement depuis 8 jours
Toux
Consultation médicale : bronchite?
Dyspnée
Alitement depuis 48 h
Mode de vie
• Arrêt activité professionnelle (spectacles)
• Nombreux voyages (Nouvelle Zélande, Pologne)
• Hébergement dans gîtes ruraux depuis 2 mois
• Alimentation avec régime depuis 10 ans
• Nombreux compléments alimentaires
• Traitement avant hospitalisation: Seroplex*, lysanxia*,
bronchokod*, paracétamol*, diprosone*, diprobase*,
Coaltar*, Cérat de Gallien, bains de permanganate de K
• Utilisation de préparation magistrale pour soins de peau
Cas clinique
• Persistance du coma et bradycardie (52/min sous
dobu) avec choc après normalisation température
corporelle
• Avis dermatologue: eczéma grave
• PL n°2 normale
• Bilan microbiologique, immunologique: négatif
• EEG: état de mal épileptique
• IRM cérébrale
IRM cérébrale
IRM cérébrale
IRM cérébrale
Résultats, évolution
• CR de IRM, discussion
• Bilan toxicologique
Cyanure Pl:33micromol/l
ND
ND
ND
0
ND
Thiocyanates U:160mg/l
270
38
12
42
18
J1J2J3 J4 J6 J8 J10 J12 J14 J16 J18 J20 J22 J24 J26 J28 J30 J40
Traitement
• Hydroxocobalamine 5g
– Amélioration immédiate de la vigilance
– Disparition des troubles de la repolarisation et de la
bradycardie
• Rechute à J12 : état de mal convulsif partiel, bradycardie
troubles de la repolarisation
– Oxygénothérapie, hydroxocobalamine
– Amélioration clinique
• Evolution clinique lentement favorable
• Régression des lésions IRM
Cas clinique
•
•
•
•
•
Tableau clinique
Evolution après antidote
Biologie: pas d’acidose lactique
Dosages urinaires: en faveur d’une intoxication
Imagerie : lésions IRM
L’enquête est en cours…
IRM cérébrale
Classification chimique et
toxicologique
– Groupe I: acide cyanhydrique et ses sels simples,
cyanogène
– Groupe II: dérivés halogénés de l’acide cyanhydrique
– Groupe III: nitriles et substances organiques
cyanogéniques
– Groupe IV: dérivés cyanés dont la toxicité non liée à
l’ion CN
Sources de cyanure
• Nombreux aliments: MANIOC (1mg/g),
AMANDES
• 50 amandes : dose létale
• Maïs, citron, pomme, poire, cerise, abricot, prune,
pois, haricots…
• Transformation par de multiples microorganismes
(bactéries, champignons, algues)
• Fumées de cigarettes
Autres sources de cyanure
• Développement photographie
• Procédés de laboratoire, fabrication de colorants et
pigments dans le textile et cosmétiques
• Dosage de médicaments
• Par élimination des produits chimiques organiques issus de
l’industrie
–
–
–
–
Traitement et nettoyage des métaux:or,
Electroplacage,
Fabrication de plastiques et résines), procédés industriels
Usine de gaz de la sidérurgie, hauts fourneaux,
• Rodenticides et pesticides, débourrage des peaux
Absorption, distribution
• Inhalation, ingestion, absorption par peau et muqueuses
intactes
• Selon la voie d’exposition, dose, durée
• Absorption rapide estomac et duodénum des cyanures
inorganiques puis selon le pH inetsinal et solubilité des
lipides du composé cyanure en cause
• Distribution rapide dans le sang à tous les organes et tissus
• Concentration 2 à 3 fois plus élevé dans GR que dans le
plasma
Accumulation, élimination
• Accumulation cellulaire dans les cellules par fixation
metalloprotéines ou enzymes (catalases, cytochrome c
oxydase)
• Elimination physiologique des ions cyanures
– Fixation des ions par la thiosulfate sulfure transférase
(Rhodanèse de Lang)
– Enzyme mitochondriale hépatique
– Thiosulfate de sodium + cyanure  Thiocyanates
(atoxiques)
Elimination
• Dans l’urine, thiocyanate excrété
– 0,85 à 14mg/24h
• Dans air expiré, après métabolisation en
dioxyde de carbone et faible quantité
d’HCN
Physiopathologie de l’intoxication
au cyanure
Elimination physiologique est dépassée: poison cellulaire
– Fixation des ions cyanures sur le fer ferrique de la
cytochrome oxydase,
– Blocage la chaîne respiratoire mitochondriale et de
l ’utilisation cellulaire de l ’O2
– Intervention du métabolisme anaérobie
– Acidose lactique
Manifestations cliniques de l’intoxication
au cyanure
Circonstances
– Accident du travail,
– Inhalation d’incendie
– Tentative de suicide,
En cas d’intoxication modérée ou chronique:
Signes généraux asthénie
Signes neurologiques céphalées, sensation vertigineuse,
confusion, agitation,
puis vomissements et dyspnée
Manifestations cliniques
En cas d’intoxication grave
Respiratoire: dyspnée ample et profonde (acidose métabolique),
apnée brutale
Hémodynamique: instabilité, choc
Neurologique: convulsions, coma
Digestive:cytolyse hépatique avec les nitriles
Rénale:atteinte tubulaire
En cas d’intoxication massive
Apnée brutale, Inefficacité cardiocirculatoire,
Coma, syndrome de décortication, extrapyramidal et cérebelleux
Diagnostiquer
Clinique
Coma, convulsions, collapsus cardiovasculaire
doit faire évoquer une intoxication aux cyanures
Biologie :
Lactates élevés
Acidose métabolique à trou anionique élevé
Dosages plasmatiques du cyanures et des thiocyanates
Dosage urinaire des thiocyanates
Diagnostic
Intoxication pure au cyanure
Lactates=7mmol/l
= cyanures 40micromol/l
Intoxication aux fumées d’incendie
Lactates=10mmol/l
Imagerie : IRM, Pet TDM, Spect TDM
Hydroxocobalamine
Mode d ’action:
– Fixe l’ion cyanure en substituant le groupe OH lié à son
atome de cobalt, cet ion cyanure CN– Transformation de l ’hydroxocobalamine en
cyanocobalamine non toxique
– Complexe stable et irréversible
– Elimination urinaire 5g d ’hydroxocobalamine
neutralisent une concentration sanguine de 40 µmoles /l
– Soit une dose de 70mg/kg environ
Indication de
l ’hydroxocobalamine
• Traitement antidotique des intoxications
aiguës par l ’ion cyanure et ses dérivés et les
produits induisant la formation de cyanure
–
–
–
–
Fumées d ’incendie
Ingestion
Inhalation ou projection
utilisation de nitroprussiate de sodium
Autres antidotes
• Neutralisation du toxique
• Mécanisme de détoxification
– Thiosulfate de Na  Cyanure
• Autres antidotes
Traitement spécifique
Intoxication aigue
décontamination
Traitement symptomatique des défaillances
Oxygénothérapie
Fi02100%
Bismuth et al. 2000
Borron et al. 2007
ET
Hydroxocobalamine
5 à 10g IV
Surveillance
avant
Clinique: risque d’apnée brutale, arrêt cardiaque
Paraclinique : doser lactates, cyanures dès admission
pendant
Hypersensibilité, réaction anaphylactique
(metHb)
après
Surveillance à court, moyen: fonctions neurologiques
Conclusion
• Collapsus, coma, convulsions évoquer
l’intoxication aux cyanures
• Diagnostic en réanimation
Lactates 7mmol/l < > Cyanure 40micromol/l
• Traitement d’une intoxication au cyanure
Décontamination : éviction de la cause
oxygénothérapie Fi02100%
Antidote: Hydroxocobalamine
Pronostic: arrêt cardiorespiratoire avant hydroxocobalamine
1ere cause de mortalité : Anoxie
Références
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Viala et al. Toxicologie 2006;:
Bromley et al. Life-threatening interaction between complementary medicines. Ann Pharmacotherapy
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Weng et al.Elevated plasma cyanide level after hydroxocobalamin infusion for cyanide poisoning. Am J
Emerg Med 2004;22:492-3.
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