Club de Soccer de Dollard / Academie de Soccer Mundial

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA LIGUE MICRO
SOCCER MICRO LEAGUE REGISTRATION FORM
DOLLARD
2016-2017
DU CLUB DE SOCCER
Joueur (Nom, Prénom)/Player (Last Name, First Name) _______________________ ____________________________
Adresse/Address ____________________________________________________________________________________
Code postal/Postal Code_______________________ Ville/City _____________________________________________
Téléphone/Telephone: (M/H)_______________________(B/W)___________________ (C) ________________________
Courriel/Email: ______________________________________________________ (IMPORTANT)
Sexe/Sex: M ___ F ___
date de naissance/date of birth (A-Y/M/J-D) ________ / _____ / _____
La dernière équipe pour laquelle le joueur a joué ________________ La catégorie jouée 2016 : U__________
Last team played for ________________________
Category played summer 2016: U___________________
No. d’Assurance maladie du jouer/Player Medicare No. : _____________________________________________________
Déclaration: Je donne la permission à mon enfant de participer à La Ligue Micro du Club de soccer Dollard. Je suis bien au courant que mon
enfant sera en entraînement et qu’il court des risques dont je ne tiendrai pas Dollard Soccer ou les instructeurs responsables.
Waiver Notice: This is to certify that my child has permission to participate in the Dollard Soccer Micro League. I am fully aware that my
child will be training and that there are risks of no fault accidents for which I will not hold Dollard Soccer Club or the instructors responsible.
SIGNATURE
D U P A R E N T / PARENT’S
SIGNATURE ______________________________________ DATE __________________
NOM DU PARENT /PARENT’S NAME (BLOCK LETTERS/LETTRES MOULÉES)___________________________________________________
PARTICIPANTS
Pour les garçons et filles, de 4 à 7 ans(2012-2010). Le Club de Soccer Dollard réserve le droit de modifier les cédules dépendant du volume
d’inscriptions à chaque niveau d’âge. L’Inscription est LIMITÉE.
For girls and boys, ages 4 to 7 years old(2012-2010). The Dollard Soccer Club reserves the right to modify schedules based on registration
volume at each age level. Registration is LIMITED.
DATES-LOCATIONS-TIMES:
ÉCOLE P.D.S.-NOVEMBER 5TH, 2016
APRIL 9TH,2017(SOME DATES
MAY BE CANCELLED DUE TO SCHOOL CLOSURE -QUELQUES DATES PEUVENT ÊTRE ANNULÉ)
TO
HEURE/TIME
Dimanche/Sunday
11:00-12:00
École PDS
DDN/YOB
Filles/Girls
2012-2010
12:00-13:00
École PDS
Garçon/Boys 2012
13:00-14:00
École PDS
Garçon/Boys 2011
14:00-15:00
FRAIS / FEES
École PDS
Garçon/Boys 2010
$125 jusqu’a le 2 oct. 2016 aprés $150 (Si le joueur n’est pas encore un membre du Club et inscrit dans le systèm en 2016, un
supplément de 35,00$ sera ajouté.)
Paiement : Comptant, Crédit oú Débit Pas de chèque
$125 until Oct. 2nd, 2016 after $150 (If the player is not yet a member of the Club and registered in the system in 2016, a $35.00 fee is
added.) Payment: Cash, Credit or Debit No checks
*Visit our website www.dollardsoccer.ca for the refund policy. Visitez notre site web www.dollardsoccer.ca pour le politique de remboursement.
Admissible pour le Crédit d'impôt pour la condition physique des enfants. A Child Fitness Tax Credit will be issued.
INFO:
Le Club de soccer Dollard Soccer Club
12001, boul. de Salaberry, Suite H186, D.D.O., Québec H9B 2A7
L’heures de bureau visitez / For the office hours visit:
www.dollardsoccer.ca
POUR USAGE INTERNE SEULEMENT/FOR INTERNAL USE ONLY
PAYMENT info
Payment Date _________________ Cash _____
Visa ____ MC ____ Interac _____
Amount Paid $_______________
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