L`expérience de Kaiser Permanente

Transcription

L’expérience de Kaiser Permanente
Y a-t-il des leçons pour le Québec ?
Présentation au Groupe de réflexion du GETOS
Léonard Aucoin, M. Ps., M.P.H.
Montréal, 19 mai 2005
En préambule…
Aux États-Unis, il n’y a pas un unique système de santé
On y trouve les meilleurs et les pires services de santé
Kaiser Permanente = un système de santé intéressant
Mise en garde:

Pas nécessairement transposable tel quel au Québec

Mais, ça vaut la peine d’aller voir… Leçons à en tirer
Il était une fois dans l’ouest …

1933 : Le Dr. Sidney Garfield bâtit un petit hôpital dans le désert Mojave
(Projet de l’Aqueduc de Los Angeles) “Grande Dépression” :

1938 : Henry J. Kaiser : barrage de Grand Coulee (Washington), 6,500
travailleurs + familles :

Paiement acte → capitation à 0,05 $/jour via les entrepreneurs et les Cies d’assur.
Dr Garfield recrute des MDs, capitation, premier “prepaid group practice”
1942 : Entrée en guerre des USA, Chantiers maritimes Kaiser en
Californie et dans l’état de Washington (Liberty ships) :

30 000 travailleurs, région de San Francisco, association Kaiser-Garfield (HMO)
Il était une fois dans l’ouest …

1945 : Fin de la guerre: de 90 000 à 13 000 travailleurs, de 75 à 12MDs,

Kaiser et Garfield veulent continuer leur association

Fondation officielle du Kaiser Permanente Health Plan (octobre)

Le grand public peut s’inscrire à Kaiser

1948 : le Permanente Medical Group est formé

1955 : 300 000 assurés en Californie du Nord, appui des grands syndicats

1960 - 1990 : expansion géographique limitée

Depuis 1995, intégration, modernisation, partenariat MDs – Admin.
Kaiser Permanente en un coup d’oeil…
Compagnie d’assurance + organisation de soins
Sans but lucratif
8,2 millions d’assurés (6,3 millions en Californie)

Hawaï, Oregon, Washington, Colorado, Ohio, Virginie, Georgie
12 000 médecins
136 500 employés
30 hôpitaux (propriété)
437 cliniques médicales, dont 138 en location
34,6 millions de visites médicales
452 000 chirurgies (hospitalisés et ambulatoires)
85 000 accouchements
27 milliards $ de revenus annuels
8 régions :
Nord-Ouest (Oregon et Washington)
Californie du Nord
Californie du Sud
Hawaii
Colorado
Ohio
Mid-Atlantic (Maryland, Virginie, Washington DC)
Georgie
Kaiser Permanente (KP) : les “acteurs”
Permanente
Federation
(MD Groups)
Health Plan
Members
Kaiser
Foundation
Hospitals
Kaiser
Foundation
Health Plan
KP : les “acteurs”

Kaiser Foundation Health Plan : Corporation sans but lucratif

Contrat avec individus et groupes pour assurer l’accès à des services de santé
(hospitaliers et médicaux). Régime complet d’assurance-maladie.

Contrat avec hôpitaux et groupes médicaux pour offrir ces services
Kaiser Foundation Hospitals : Corporation sans but lucratif

Possède et gère des hôpitaux et des centres ambulatoires

Fournit ou négocie l’accès à des services hospitaliers et ambulatoires
Permanente Federation : Corporation à but lucratif

Groupes de MDs partenaires cliniques et d’affaires. ≠ employés. Exclusivité.

Responsabilité de l’ensemble des soins médicaux
KP : le flux d’argent
Kaiser Foundation Health Plan : Corporation sans but lucratif

Revenus sous forme de capitation annuelle des membres (individus
ou groupes)

Profits réinvestis dans les programmes
Kaiser Foundation Hospitals : Corporation sans but lucratif

Paiement aux hôpitaux selon épisode de soins
Incitations $$$ à la performance clinique et de gestion
Permanente Federation : Corporation à but lucratif

Paiement à salaire + 10-20% bonus de groupe en fonction de
résultats cliniques
KP : un “staff-model HMO”
Staff-model HMO
Médecins travaillent en exclusivité pour le HMO
Médecins payés à salaire + bonis
Médecins impliqués dans la gestion clinique et financière
Intégration clinique et financière
Intégration des fonctions d’assureur, de fournisseur de
soins et de pratique professionnelle médicale
KP : la relation contractuelle avec les MDs
Kaiser Foundation
Health Plan
8
Regions
National
Partnership
Agreement
The Permanente
Federation
Medical
Service
Agreements
8 Permanente
Medical Groups
KP : le partenariat stratégique
Kaiser Foundation
Health Plan and
Hospitals
Permanente
Federation
(MDs)
• Vision commune
• Relation exclusive
• Gouverne et prise de décision conjointes
KP : gestion conjointe du système de soins
KFHP/H
Conseil d’administration
Permanente Federation
Comité exécutif
George Halvorson
PDG
Jay Crosson, M.D.
Directeur exécutif
Kaiser Permanente
Partnership Group
Leadership conjoint KFHP/H et PF
KP : Kaiser Permanente Partnership Group

Composé du comité de direction (PDG – VP) de KFHP/H et du
comité exécutif de la Permanente Federation

Définit les structures et processus de gouverne et les grandes
orientations stratégiques nationales : croissance, objectifs,
investissement des “profits”

Imputabilité conjointe pour : qualité des soins, performance
administrative, expansion géographique, développement des
technologies

Se réunit mensuellement:

“We decide and we put the $$$”
KP : Principes de la “Permanente Medicine”

Responsabilité collective des MDs:
Structure

Leadership médical et autonomie de gouverne:

Les MDs partagent une éthique de groupe qui mise sur la responsabilité et
l’imputabilité partagée pour le soin des patients individuels et de toute la population
des assurés au sein d’un système à capitation.
Les médecins déterminent les politiques de leur “Medical Group” via des leaders
médicaux représentatifs élus.
Gestion clinique médicale:

Les médecins assument toutes les décisions cliniques et orientent l’organisation et les
modes de fonctionnement du système de soins de santé.
KP : Principes de la “Permanente Medicine”

Médecine de qualité:
Performance

Relation avec les assurés:

Les MDs visent à ce que les patients aient une expérience positive des soins de santé
ainsi que des résultats cliniques qui soient à l’avant-garde en terme de standards de
qualité aux États-Unis.
Les patients, les médecins, les autres professionnels de la santé et les autres
personnels travaillent en équipe pour prendre les meilleures décisions cliniques et
répondre aux besoins des assurés.
Utilisation des ressources:

Les médecins déterminent l’utilisation appropriée des ressources par les assurés, sur
tout le continuum de soins, afin d’améliorer les résultats de santé des assurés et de
maintenir une offre de soins de santé financièrement viable.
KP : Conditions d’une Médecine de qualité

Evidence-Based Medicine:

Integrated Member Care / Service:

Mettre en place et distribuer des lignes directrices cliniques en identifiant les meilleures
pratiques cliniques et en partageant l’expérience clinique des 12 000 MDs
Intégrer les soins sur tout le continuum de soins, dans de multiples lieux de pratique,
pour des populations différentes, à des étapes de vie différentes, en fonction de
spécialités et d’équipes de soins multiples, en ayant accès partout et en tout temps à
l’information clinique.
State-of-the-Art Clinical Decision Making:

Mettre en place un système national d’information clinique qui intègre l’information là
où se donnent les soins (at the point of care), facilitant ainsi le partage rapide des
connaissances cliniques au moyen de données et d’une terminologie communes.
KP : Conditions d’une Médecine de qualité

Preventive Care / Community Health:

Faire la promotion active de saines habitudes de vie, faire de la prévention des
maladies, bien évaluer les risques à la santé, mettre en place des activités d’éducation
et de communication
Advancing Medical Knowledge:

Investir dans la recherche et réaliser des projets de recherche, contribuant ainsi à
l’amélioration continue du système de soins et au développement des connaissances
médicales
KP : Ingrédients de la “Sauce KP”

HealthConnect

Care Management Institute

Institut chargé d’étudier et de mettre en place les meilleures pratiques de gestion
clinique et financière des pathologies les plus coûteuses → maladies chroniques
Care Experience Council

Système informatisé d’information et d’aide à la décision clinique : 3,2 G$ sur 10 ans
Groupe chargé d’évaluer la satisfaction des clients et de mettre en place des moyens
concrets d’améliorer l’expérience de soins de santé des patients
Medical Director’s Quality Committee / Review

Comité de directeurs médicaux chargé de suivre l’évolution des différentes activités
d’amélioration de la qualité des soins
KP : Ingrédients de la “Sauce KP”

New Technology Assessment

Advanced Leadership Program

Groupe chargé d’évaluer toute nouvelle technologie (équipement, médicament,
implant, etc.) ou processus de soins, d’en faire une revue de littérature, d’être à l’affut
des recherches les plus récentes même non publiées, de faire des recommandations
sur les conditions d’introduction et de généralisation de cette technologie
2 semaines de formation de MDs sur le leadership et la gestion
Participation au Council of Accountable Physician Practices (CAPP)

Avec la Mayo Clinic, la Cleveland Clinic, Lahey Clinic, etc.

Favoriser le développement de pratiques médicales responsables, au sein de groupes
médicaux engagés à la fois à l’amélioration de la qualité des soins et à l’amélioration
de l’efficience dans la gestion des ressources financières
KP : Autre élément non négligeable…

Partenariat Patronal – Syndical

Le Labor Management Partnership a été développé et accepté par 26 syndicats de
l’AFL-CIO. C’est l’entente patronale-syndicale la plus complète et la plus complexe
dans le domaine de la santé aux États-Unis.
KP : Quelques résultats

Taux de mortalité par maladie cardiovasculaire est 30% plus bas
chez les assurés de Kaiser en Californie du Nord que dans le reste
de la population de la Californie du Nord, ajusté pour l’âge et le
sexe

Évalué parmi les “top 5 ou 10” aux États-Unis en termes de qualité
des soins

Patients avec maladies chroniques hospitalisés moins souvent et
pour des séjours plus courts chez Kaiser

3 085 $ per capita vs plus de 6 000 $ pour certains états (N-York)
KP : Quelques résultats

Membership en croissance et rentabilité en hausse

+ 30 000 nouveaux assurés au dernier trimestre 2004

+ 96 500 nouveaux assurés au premier trimestre 2005

Revenus en hausse de 11,7 % au premier trimestre 2005

Marge de “profits” de 6,4% au premier trimestre 2005
Capacité accrue de recrutement et de rétention de médecins

1 demande sur 7 est acceptée
Mais… le patient a moins de choix, il est plus “enrégimenté”.
KP : Quelques leçons pour le Québec…

Une gestion intégrée du système de soins de santé : 8,2 millions
d’assurés vs 7 millions de québécois

Un seul budget à distribuer, (hôpitaux, médecins, médicaments,
soins ambulatoires, soins à domicile, réadaptation, prévention,
promotion) et un seul décideur plus stable.

Pas de silos budgétaires ou décisionnels.

Plus facile “d’aligner les planètes” : cohérence des niveaux de décision

Planification financière et budgétaire pluriannuelle
Capacité de réinvestir les “profits”

Systèmes d’information, équipements, construction

Formation, évaluation, recherche, etc.

MDs intégrés à tous les niveaux de décision et… heureux:

Orientations stratégiques, allocation des ressources, gestion clinique

Responsabilité et imputabilité collective, clinique et financière, des MDs
Systèmes d’incitations financières et organisationnelles:

Capitation + salariat + bonus de groupe à la performance clinique

Plus facile d’aligner les incitatifs en fonction de la qualité des soins
Groupes de médecins organisés en “multi-specialty”

Cohabitation organisationnelle médecins de famille et spécialistes

Frontière plus perméable entre 1e, 2e et 3e lignes

Moins de conflits inter groupes médicaux (rémunération)

Accent sur la qualité et la performance clinique, qui passe par :

Une pratique médicale de groupe basée sur “l’evidence-based medicine”

L’évaluation systématique de la qualité et de la sécurité des soins

Une utilisation optimale des différents personnels (ex. Infirmières praticiennes,
nutritionnistes, éducateurs physiques, etc.)

L’évaluation des technologies et des pratiques de soins

L’accès à l’information clinique et l’aide informatisée à la décision clinique

Une gestion clinique intégrée des maladies chroniques

Des activités organisées de prévention et promotion
La maîtrise des coûts passe par cette performance clinique
KP : Limites à l’application au Québec…

Historique différent de la pratique médicale et de l’organisation
politique de la médecine

Pratique à l’acte

Pratique solo ou en petits groupes par spécialité

Syndicalisation médicale

Clivage omnipraticiens - spécialistes

Système non intégré avec silos de financement et de gestion

Gestion politique du système de soins québécois
KP : Limites à l’application au Québec…

Approche financière et budgétaire à court terme et à courte vue

Pas de tradition de gestion pluriannuelle

Pas d’approche sérieuse d’investissements

KP choisit ses médecins; le système de santé québécois englobe tous
les médecins

Les médecins québécois ne sont pas impliqués dans la gestion et ne
se sentent pas responsables collectivement de la pertinence et de
l’efficience des soins

Les gestionnaires québécois n’ont pas de tradition de gestion des
activités médicales et cliniques
En guise de conclusion…
Le défi : concilier des valeurs en “tension”
KP : une solution intéressante…
Kaiser Permanente relève ce défi de façon
intéressante, en responsabilisant et en intégrant
activement les MDs à toutes les décisions de
gestion
En agissant sur la pertinence et l’efficience, KP
améliore la qualité et maîtrise mieux les coûts,
permettant ainsi d’accroître l’équité pour ses assurés
Merci beaucoup
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