Programmer Kaiser Permanente Medical Financial Assistance (MFA

Programmer Kaiser Permanente Medical Financial Assistance (MFA)
Si vous ne pouvez pas payer vos frais médicaux, le programme Kaiser Permanente Medical Financial Assistance (MFA)
pourrait être en mesure de vous aider. Notre programme MFA propose une aide financière aux patients qui sont éligibles.
Si vous répondez aux critères ci-dessous, vous devrez remplir ce formulaire et nous l'envoyer pour participer au programme
— à moins que vous ne soyez déjà présélectionné comme étant éligible. Remarque : le programme MFA est ouvert à tous
les patients Kaiser Permanente, qu'ils soient membres de Kaiser Permanente ou non. Cette assistance est disponible
uniquement pour les cas d'urgence ou de soins nécessaires médicalement. Si vous êtes éligible, les services médicaux
et les ordonnances doivent être demandés par un fournisseurKaiser Permanente à un cabinet Kaiser Permanente.
Première étape
CRITÈRES DE QUALIFICATION
Vous devez répondre à l'un des critères suivants pour être éligible pour une assistance financière médicale :
Vos revenus bruts (foyer) ne doivent pas dépasser 350 % du seuil de pauvreté déterminé au niveau fédéral (Federal Poverty Guidelines, FPG).
Visitez aspe.hhs.gov/poverty pour vérifier le seuil de pauvreté pour votre état.
Vos dépenses médicales non couvertes sont supérieures à 10 % des revenus bruts annuels de votre foyer.
Circonstances spéciales. Si vous avez des frais médicaux inhabituellement élevés, vous pourriez être éligible pour le programme MFA si vos frais non couverts
sur une période de 12 mois sont supérieurs ou égaux à 10 % des revenus bruts annuels de votre foyer. Les frais médicaux incluent le copaiement, la coassurance
et les paiements déductibles pour les urgences ou les services nécessaires médicalement, ainsi que les soins dentaires et les médicaments sous ordonnance.
Nous pourrons vous demander des justificatifs de revenus ou des copies de vos frais médicaux ou dentaires non couverts.
Tous les frais médicaux ne sont pas qualifiants. Par exemple :
• Les montants payés pour votre police d'assurance de santé
• L es services reçus d'un fournisseur ne faisant pas partie du réseau
Kaiser Permanente
• L es médicaments spécifiquement exclus, comme les drogues de fertilité,
les cosmétiques ou les médicaments non autorisés
• Les fournitures ou les médicaments sans ordonnance
• L es services non urgents relevant du choix ou du style de vie qui
ne sont pas considérés nécessaires médicalement
Pour plus d'information concernant l'éligibilité pour le programme MFA, ou les services couverts par le programme, consultez la police
MFA de votre secteur Kaiser Permanente.
Deuxième étape
INSTRUCTIONS
Si vous répondez aux critères d'éligibilité, envoyez-nous par courrier ou par fax votre formulaire de demande signé et rempli, ainsi que la documentation
nécessaire à Kaiser Permanente Medical Financial Assistance Program, PO Box 7086, Pasadena, CA 91109-7086, FAX 1-866-497-0005, www.kp.org/mfa/scal.
Des questions ? Si vous avez des questions ou que vous avez besoin d'aide pour remplir votre demande, appelez le 1-866-399-7696 ou le 1-800-777-1370
(ATS pour les malentendants/les personnes souffrant de troubles de l'élocution), du lundi au vendredi, de 8h00 à 17h00. PST. Vous pouvez également parler à un
conseiller financier pour les patients dans un bureau Kaiser Permanente près de chez vous.
Notification de décision. Une fois que nous aurons reçu votre demande remplie, nous vous ferons part de notre décision par courrier ou par téléphone.
Cette notification inclura une explication de l'acceptation ou du refus de votre demande. Si votre demande est approuvée, le montant dépendra de votre niveau
de revenus et de vos frais médicaux. Si votre demande est refusée, vous aurez une occasion de faire appel. Dans certains cas, nous demanderons un complément
ou une rectification d'information.
Il est également possible que vous deviez faire une demande d'assurance santé publique ou privée. Lorsque vous ferez une demande d'application
au programme MFA, vous serez peut-être aussi contraint de rejoindre un programme de santé public ou privé auquel vous avez droit, par exemple Medi-Cal ou
Health Insurance Marketplace. Pour plus d'information, visitez healthcare.gov ou appelez le 1-800-318-2596. Nous pourrions vous demander de fournir un
justificatif d'appartenance à ces programmes, ou d'une approbation ou d'un refus d'acceptation à ces programmes. Vous pouvez être éligible pour un versement
MFA en attendant une décision de ces programmes.
Assurez-vous de remplir votre demande avec le plus d'information possible. Toute information manquante pourrait retarder l'attribution
de vos ayant droits.
Please recycle
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Troisième étape
Veuillez fournir les renseignements ci-dessous.
PATIENT
Nom (prénom, initiale du deuxième prénom, nom de famille)
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Adresse
Numéro d'appartement
Ville, Etat, Code postal
Téléphone domicile/portable
Numéro de dossier médical
Numéro de sécurité sociale
Nom du conjoint/tuteur (prénom, initiale du deuxième prénom, nom de famille)
Téléphone domicile/portable
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Numéro de dossier médical
Numéro de sécurité sociale
INFORMATION
Êtes-vous ou un membre de votre famille dans votre foyer actuellement employé ? Avez-vous une autre assurance médicale ? Si oui, laquelle : Nom de la compagnie d'assurance :
Avez-vous Medicare ? Oui Oui Oui Non
Non Numéro d'ID de membre :
Non Si oui, indiquez votre numéro d'ID de membre :
Êtes-vous inscrit à un programme d'épargne Medicare où l'état paie votre police d'assurance Medicare ? Oui Non
Êtes-vous inscrit à un Medicare Part D ? Oui Non
Si vous bénéficiez d'un Medicare Part D avec des revenus et des ressources limités, vous pourriez être éligible pour recevoir une aide supplémentaire pour payer
vos médicaments sous ordonnance grâce au Low Income Subsidy (LIS).
Avez-vous déjà fait une demande de Medicare LIS auprès de la Social Security Administration? Oui Non
Si c'est le cas et que vous avez récemment reçu une lettre d'approbation, de refus ou de demande en attente, veuillez en fournir une copie avec votre demande MFA.
Avez-vous, ou avez-vous fait une demande auprès de Medi-Cal ? Oui Non Je ne suis pas sûr
Si oui, indiquez votre numéro d'ID de membre :
Si c'est le cas et que vous avez récemment reçu une lettre d'approbation, de refus ou de demande en attente de Medi-Cal, veuillez en fournir une copie avec votre
demande MFA.
Avez-vous un compte Health Savings Account avec un solde actuel ? Oui Non
CELLULE FAMILIALE/DÉPENDANTS
Taille de la cellule familiale :
(indiquez le nombre de membres de votre famille vivant à votre domicile, tels que conjoint, partenaire officiel, enfants,
autres membres de la famille autres que les parents, etc.)
a. Nom du dépendant : (uniquement pour une demande MFA)
Relation
Numéro de dossier médical
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
b. Nom du dépendant : (uniquement pour une demande MFA)
Relation
Numéro de dossier médical
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
c. Nom du dépendant : (uniquement pour une demande MFA)
Relation
Please recycle
Numéro de dossier médical
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
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Toute information manquante pourrait entraîner un retard de traitement ou un refus de votre demande MFA.
REVENUS FAMILIAUX BRUTS (Indiquez TOUS les revenus des membres de votre famille vivant à votre domicile)
Demandeur/patient
Conjoint/Tuteur
Salaires/Revenus bruts (avant imposition)
$
Salaires/Revenus bruts (avant imposition)
$
Pension/Pension alimentaire
$
Pension/Pension alimentaire
$
Revenus de profession indépendante ou commerciaux*
$
Revenus de profession indépendante ou commerciaux*
$
Pension ou retraite/Rentes
$
Pension ou retraite/Rentes
$
Assurances chômage
$
Assurances chômage
$
Prestations Sécurité sociale/handicap d'état/handicap temporaire/ $
allocation complémentaire/vétéran de l'armée
Prestations Sécurité sociale/handicap d'état/handicap temporaire/
allocation complémentaire/vétéran de l'armée
$
Location immobilière
$
Location immobilière
$
Autres, y compris revenus en liquide (décrire) :
$
Autres, y compris revenus en liquide (décrire) :
$
Revenus mensuels totaux
$
Revenus mensuels totaux
$
*Lorsque vous signalez des revenus de location ou de profession indépendante, incluez votre déclaration d'impôts la plus récente, ainsi que les échéanciers correspondants.
DOCUMENTATION DE JUSTIFICATIFS DE REVENUS
Important : vous devrez peut-être nous fournir des copies des documents suivants pour tous les demandeurs.
• Une copie de votre déclaration d'impôts signée la plus récente ou de votre W-2, avec une vérification de soumission électronique ou votre signature (contenant toutes
les pages et détails)
• Une copie de vos 2 dernières fiches de paie indiquant votre revenu depuis le début de l'année (YTD)
• Des copies d'autres documents récents, de relevés indiquant des revenus ou de lettres d'allocation pour vérifier les revenus supplémentaires, comme :
– Handicap
– Chômage
– Preuve de paiement de pension/pension alimentaire
– Revenus immobiliers
– Sécurité sociale
– Relevés bancaires
– Comptes de pension ou de retraite
N'envoyez pas les originaux. Nous n'acceptons que des copies.
Remarque : Si nous sommes en mesure de vérifier votre statut financier grâce à des sources de données externes ou des fournisseurs tiers, vous n'êtes pas contraint de nous
envoyer la documentation listée ci-dessus.
AUTRES JUSTIFICATIFS DE REVENUS
Si vous n'avez pas de documentation permettant de vérifier vos revenus ET que vous répondez aux critères suivants, veuillez inclure une déclaration signée qui explique votre
situation de revenus.
Je ne reçois pas de fiche de paie officielle de mon employeur.
Je n'ai aucun revenu. (Si vous cochez cette case, vous devez fournir une explication écrite de votre situation financière dans la partie "Revenus" de cette demande.)
Je n'ai pas rempli de déclaration d'impôts fédérale ou d'état pour la dernière année d'imposition.
Si aucun des cas ci-dessus ne vous est applicable, vous devrez peut-être fournir des copies de tous les documents requis pour cette demande.
FRAIS MEDICAUX - CAS PARTICULIERS
Si vos revenus familiaux sont supérieurs ou égaux à 350 % du seuil de pauvreté déterminé au niveau fédéral ou si vous faites votre demande pour un cas particulier, vous devez
remplir cette section. Listes tous les frais médicaux que vous avez payés pendant les 12 derniers mois et envoyez des copies de vos reçus ou factures détaillées autres que
Kaiser Permanente avec votre demande MFA remplie.
Visites au bureau ou à l'hôpital : $
Médicaments prescrits : $
Autres dépenses médicales telles que services ambulanciers, équipement médical ou frais dentaires : $
(veuillez décrire) :
AUTORISATION DE RAPPORT DE CREDIT ET D'ACCORD FINANCIER
Je déclare par la présente, sous peine de parjure, que (a) toutes les informations détaillées dans cette demande sont vraies et précises sous tous leurs aspects, et que toutes
les pièces jointes sont des copies conformes des documents originaux, ou que (b) je ne suis pas en mesure de fournir des documents justificatifs de revenus ou d'autres preuves
de mes revenus. Je reconnais également et j'accepte que je suis responsable envers Kaiser Foundation Health Plans (KFHP) de tout montant dû à KFHP pour les biens et services
médicaux qui ne sont pas couverts par le programme (le "Reliquat").
J'autorise Kaiser Foundation Health Plans et Kaiser Foundation Hospitals à obtenir des informations des agences d'informations de crédit consommateurs et autres
sources d'information tierces pour déterminer mon éligibilité aux programmes médicaux privés, d'état et fédéraux.
Je n'accepte pas ce qui est décrit dans la phrase précédente. (Ajoutez votre initiale ici si vous avez coché cette case.)
Le demandeur ou le détenteur du compte sera prévenu par écrit ou par téléphone, de l'approbation ou du refus de la demande. Kaiser Permanente se réserve le droit de modifier
ou d'annuler une allocation.
Signature du demandeur/tuteur
Date (mm/jj/aaaa)
X
Signature du conjoint du demandeur/tuteur
X
Please recycle
Date (mm/jj/aaaa)
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ASSISTANCE DANS VOTRE LANGUE
Des interprètes sont à votre disposition, gratuitement, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Nous pouvons également vous fournir, ainsi qu'à votre famille et à vos amis,
toute assistance spéciale nécessaire pour accéder à nos bureaux et à nos services. De plus, vous pourriez obtenir de la documentation dans votre propre langue.
Pour plus d'information, appelez notre centre d'appel pour les membres au 1-800-464-4000 ou au 1-800-777-1370 (ATS pour les malentendants/les personnes
souffrant de troubles de l'élocution), en semaine de 7h00 à 19h00 et les week-ends de 7h00 à 15h00.