A.Douleurs pelviennes aiguës chez la femme enceinte

LES ALGIES
PELVIENNES
AIGUES
Table des matières
Table des matières
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I - Introduction Définition
7
A.Introduction Définition........................................................................7
II - Démarche diagnostique
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A.Interrogatoire....................................................................................9
1.Caractéristiques de la patiente................................................................9
2.Caractéristiques de la douleur................................................................9
B.Examen physique...............................................................................9
1.Examen général..................................................................................10
2.Examen gynécologique........................................................................10
3.Examens complémentaires...................................................................10
III - Etiologies
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A.Douleurs pelviennes aiguës chez la femme enceinte.............................13
1.Grossesse extra utérine.......................................................................13
2.Menace d'avortement ou avortement en cours........................................14
B.Douleurs pelviennes aiguës non gravidique d'origine gynécologique (ce). 14
1.Infection génitale haute.......................................................................14
2.Complications des fibromes utérins.......................................................15
3.Complications des kystes de l'ovaire......................................................15
C.Douleurs pelviennes aiguës d'origine non gynécologique.......................16
1.Douleurs pelviennes aiguës d'origine non gynécologique..........................16
3
Objectifs
pédagogiques
1. Savoir rechercher une urgence vitale après une analyse des données cliniques et
paracliniques
2. Justifier les examens complémentaires en fonction de l'orientation clinique devant
des douleurs pelviennes aiguës
3. Identifier sur des arguments cliniques et para cliniques les différentes étiologies
gynécologiques et obstétricales responsables de douleurs pelviennes aigues
4. Planifier la prise en charge en urgence en fonction de l'orientation étiologique
5. Identifier les étiologies extra génitales devant des douleurs pelviennes aiguës
particulièrement l'appendicite aigue et la phlébite pelvienne.
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Introduction
Définition
I -
Introduction Définition
I
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A.Introduction Définition
La douleur pelvienne aiguë est un signe défini comme des douleurs de la partie
basse de l'abdomen, d'installation ou d'aggravation récente. Cause fréquente de
consultation. Causes fréquentes de consultations aux urgences et d'hospitalisation.
C'est un symptôme qui représente un signe d'appel à des pathologies diverses, et
révélatrices de complications urgentes pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou
fonctionnel. Les étiologies peuvent être gravidiques ou non gravidiques. Toute
douleur pelvienne aigue doit faire suspecter la grossesse extra utérine (urgence
vitale) chez toute femme en période d'activité génitale quelque soit son état civil.
L'examen clinique a un intérêt important pour le diagnostic étiologique des algies
pelviennes aiguës. Le médecin généraliste a un rôle important dans le diagnostic,
l'orientation et la prise en charge des douleurs pelviennes aiguës
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Démarche
diagnostique
II -
II
Interrogatoire
9
Examen physique
9
A.Interrogatoire
C'est une étape importante dans l'exploration des douleurs pelviennes.
1.Caractéristiques de la patiente
Âge,
Antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux : pathologie connue en
cours d'exploration. Habitudes/ tabac et vie sexuelle...
Notion d'infertilité et de procréation médicalement assistée
Contraception : méthode et type.
La régularité du cycle menstruel, la date des dernières règles.
2.Caractéristiques de la douleur
Date et mode d'installation
Type et intensité de la douleur,
Mode d'évolution aggravation paroxystique,
Caractère uni ou bilatéral ou médian de la douleur spontanée
Notion de prise médicamenteuse : antalgiques Signes associés : fièvre, signes
urinaires, signes digestifs
Type d'irradiation.
B.Examen physique
Il faut rapidement évaluer la présence d'une urgence vitale pour une prise en
charge rapide : réanimation et traitement chirurgical. Rassurer la patiente qui est
généralement angoissée L'examen doit se faire sur une table gynécologique, vessie
et rectum vides
Bon éclairage
La palpation mains bien à plat bien réchauffées
L'examen doit être méthodique
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Démarche diagnostique
1.Examen général
Doit être complet
Tension artérielle, pouls
Température
Rythme respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire
Palpations des mollets
Palpation de l'abdomen particulièrement de l'hypochondre droit à la recherche de
signes de périhépatite.
2.Examen gynécologique
Inspection :
Cicatrices abdomino-pelviennes,
Hernie ou éventration,
Respiration de l'abdomen
 Palpation : Rechercher une sensibilité provoquée ou une defense ,
Préciser la topographie de la douleur,
Signe de Rovsing,
Orifices herniaires
 Examen au spéculum
Outre l'aspect du col et de la muqueuse vaginale (ulcération).
Ecoulement sanguin et son origine
Pertes purulentes
La normalité de l'examen clinique et de l'échographie ne permet pas d'éliminer une
étiologie potentiellement grave qui est la grossesse extra utérine. En effet, devant
une douleur pelvienne aiguës il faut toujours évoquer la grossesse extra utérine
chez toute femme en période d'activité génitale quelque soit son état civil.

3.Examens complémentaires
Les examens complémentaires ne sont pas toujours obligatoires, et seront
demandés en fonction de l'orientation clinique. Il faut réclamer le résultat des
examens déjà faits.
Echographie pelvienne et Doppler
Image évoquant une grossesse : sac gestationnel intra ou extra utérin.
Anomalie utérine ou ovarienne
Epanchement péritonéal dans le cul de sac de Douglas
L'examen peut être compléter par l'étude Doppler des lésions observées.
Dosage de βHCG
Dans les conditions d'urgence une détermination qualitative pour confirmer
l'éventualité d'une grossesse.
Stigmates biologiques de l'inflammation
Hyperleucocytose, augmentation de la CRP.
Bilan bactériologique
Sera demandé en fonction du contexte clinique : ECBU, PV, DIU.
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Démarche diagnostique
Scanner, IRM et la coelioscopie diagnostique
Ce sont des explorations de deuxième intension en cas de doute diagnostic.
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III -
Etiologies
III
Douleurs pelviennes aiguës chez la femme enceinte
Douleurs
pelviennes
aiguës
non
gravidique
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d'origine
gynécologique (ce)
14
Douleurs pelviennes aiguës d'origine non gynécologique
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Une analyse sémiologique fine des caractéristiques de la douleur et des signes
d'accompagnement permet une orientation étiologique et pronostic. Il faut être
précis dans l'enquête étiologiques car l'association des causes est possible. En plus
les douleurs pelviennes aigues sont révélatrices de pathologies ou de complications
urgentes pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
Nous allons décrire les étiologies non gravidiques et les pathologies du premier
trimestre de la grossesse. Les pathologies obstétricales du 3ème trimestre
entraînent plutôt des douleurs abdominopelviennes : HRP, rupture utérine, douleurs
ligamentaires (syndrome de LACOMME), menace d'accouchement prématuré.
A.Douleurs pelviennes aiguës chez la femme enceinte
La grossesse et ses complications doivent toujours être évoquées chez toute
patiente en période d'activité génitale quelque soit son état civil. La patiente peut
connaître qu'elle est enceinte ou non, déterminer la durée de l'aménorrhée.
1.Grossesse extra utérine
C'est l'implantation ectopique généralement au niveau de la trompe utérine.
La douleur pelvienne aiguë est révélatrice d'une complication : rupture tubaire,
fissuration, avortement tubo-abdominal.
Urgences médicochirurgicales.
La grossesse extra utérine et ses complications représentent la première cause de
mortalité maternelle du 1er trimestre. Devant la gravité potentielle de cette
pathologie il faut toujours y penser devant des douleurs pelviennes. Le diagnostic
est évoqué typiquement chez des femmes ayant des facteurs de risque, il repose
sur le trépied clinique, échographie, βHCG. Dans sa forme typique : Douleurs
pelviennes aigues, aménorrhées, métrorragies de faible abondance brun sépia.
Les douleurs pelviennes à type de coliques, peuvent avoir une irradiation scapulaire
traduisant la présence d'un hémopéritoine.
L'examen trouve une sensibilité unilatérale, et dans sa forme typique il n y a pas de
défense. L'utérus est de taille inférieure à la durée de l'aménorrhée, présence d'un
empâtement douloureux de l'un des Cul de sac. L'échographie : signes indirects :
vacuité utérine, masse latéro-utérine hétérogène, épanchement dans le Douglas.
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Etiologies
Sac extra utérin avec parfois activité cardiaque positive.
Le dosage quantitatif des βHCG confirme la présence de grossesse.
L'hospitalisation
s'impose
d'urgence,
pour
entreprendre
un
coeliochirugical.
traitement
2.Menace d'avortement ou avortement en cours
Survient typiquement chez une femme enceinte au 1er trimestre de la grossesse,
qui consulte pour douleurs pelviennes aiguë à type de coliques expulsives (CU)
associées à des métrorragies faites de sang rouge vif ou des caillots de sang.
L'examen au spéculum trouve du produit trophoblastique au niveau du col en cas
de FCS en cours et du saignement en cas de menace.
L'échographie trouve une grossesse évolutive avec un décollement trophoblastique.
La conduite à tenir :
FCS en cours : il faut compléter l'avortement et assurer la vacuité utérine par une
aspiration en urgence ou un curetage endoutérin. Menace de fausse couche :
hospitalisation et traitement médical
Dans tous les cas de métrorragies chez la femme enceinte : ne pas omettre le
sérum anti D.
B.Douleurs pelviennes aiguës non gravidique d'origine
gynécologique (ce)
1.Infection génitale haute
il s'agit le plus souvent d'une femme jeune qui consulte aux urgences pour douleurs
pelviennes aiguës à début brutal intenses paroxystiques, exagérées par les efforts
et la position debout, il s'agit de douleurs hypogastriques et pelviennes bilatérales .
L'interrogatoire peut révéler la notion d'un rapport sexuel récent infectant, ou un
geste endo-utérin/ insertion d'un dispositif intra utérin ou hysteroslpingographie, ou
un cntete post partum ou post abortum Ces douleurs surviennent dans un contexte
de fièvre : 38,5° à 39°.
La douleur peut être associée à métrorragies, des nausées et vomissements.
L'examen clinique :
Inspection : le ventre respire bien
Ecoulement purulent à la vulve.
Examen au spéculum : glaire louche ou franchement purulente, permet de réaliser
des prélèvements bactériologiques multiples, et l'ablation d'un éventuel DIU.
La palpation trouve une sensibilité ou une défense de l'étage sous ombilical de
l'abdomen et plus intense au niveau pelvien.
Il n'existe pas de contracture que lorsqu'il s'agit d'une pelvipéritonite.
L'hospitalisation s'impose pour un bilan biologique et bactériologique et une
antibiothérapie par voie intra veineuse couvrant les bacilles gram négatif, le
gonocoque et le chlamydia puis guidée par l'antibiogramme. Ainsi pendant la
période d'hospitalisation la patiente doit être surveiller pour rechercher un
amélioration des signes cliniques.
La chirurgie s'impose en cas de suspicion d'un abcès tubaire ou une pelvipéritonite.
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Etiologies
2.Complications des fibromes utérins
a)Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin : urgence médicale
Elle est secondaire à l'ischémie du fibrome


Tableau clinique : femme angoissée,
Douleur pelvienne aigue,
Fièvre (38 -39°)
Sensibilité a la palpation
Echographie: image en cocarde
Image 1 : Figure 1
Fibrome en nécrobiose : cavitation du fibrome
b)Torsion d'un
chirurgicale
fibrome
sous
serreux
pédiculé
:
urgence
Le diagnostic est clinique la symptomatologie simule celle de la torsion d'annexe
Infection d'un fibrome accouché par le col : les douleurs sont à type de coliques
expulsives intermittentes, évoluant vers l'aggravation.
3.Complications des kystes de l'ovaire
a)Torsion aiguë du kyste : : urgence medico-chirurgicale
C'est la complication la plus grave, car non opéré à temps le pronostic fonctionnel
de l'ovaire peut être mis en jeux.
Image 2 : Figure 2
Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes
munis d'un pédicule fin.

La clinique est caractéristique
Tableau abdominal aigu chez une femme en bon état de santé.
La douleur pelvienne débute brutalement et n'ayant pas tendance à céder
sans position antalgique amènent à consulter aux urgences, parfois associée
aux signes d'irritation péritonéale: nausées et vomissements.

L'examen trouve :
Patiente angoissée,
Absence de signes infectieux, ni d'arrêt des matières et des gaz Absence .
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Etiologies
Absence de troubles hémodynamiques
Défense abdomino-pelvienne.
L'examen gynécologique note un cul de sac extrêmement douloureux.

L'échographie et Doppler posent le diagnostic image latéro-utérine avec
arrêt de la vascularisation au niveau du pédicule ovarien.

La coelioscopie ou la laparotomie s'impose d'urgence : torsion du kyste ou
de l'annexe autour de son pédicule vasculaire entrainant une ischémie ou ne
nécrose de l'ovaire
détordre l'annexe, il faut être conservateur chez les femmes jeunes en
dehors de la nécrose de l'ovaire kystectomie.
b)Hémorragie intra kystique
Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle provoque l'apparition d'un
syndrome douloureux pelvien à début rapide et ayant tendance à régresser pendant
la surveillance.
L'examen clinique retrouve une sensibilité dans l'une des deux fosses iliaques. L'un
des culs de sac est comblé et douloureux.
L'échographie retrouve un kyste très finement échogène si l'examen est réalisé tôt.
Conduite à tenir : surveillance sous antalgiques ou chirurgie
C.Douleurs
pelviennes
gynécologique
aiguës
d'origine
non
1.Douleurs pelviennes aiguës d'origine non gynécologique
Appendicite aiguë
Phlébites pelviennes : contexte à risque : post partum, post abortum, infection
pelvienne, post opératoire, terrain de thrombophilies
Sigmoïdite
Pathologies urinaires et particulièrement les cystites entraînant des cystalgies
parfois très douloureuse
Infection ostéoarticulaires
Douleurs d'origine psychosomatiques : diagnostic d'élimination.
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Conclusion
Motif fréquent de consultation aux urgences et d'hospitalisation.
Elles sont révélatrices de pathologies ou de complications urgentes pouvant mettre en jeu le
pronostic vital ou fonctionnel.
L'interrogatoire et l'examen clinique représentent un temps important dans la prise en
charge des douleurs pelviennes aigues. La clinique va guider la prescription des examens
complémentaires qui ne sont tous obligatoires.
Il faut en premier lieu écarter les complications de la grossesse et particulièrement la
grossesse extra utérine même si la patiente ne connaît pas qu'elle est enceinte. Même si les
complications des fibromes et des kystes ne posent pas de problème de diagnostic, il ne
faut oublier la possibilité de l'association avec la grossesse. Enfin il ne faut pas omettre les
causes non gynécologiques notamment l'appendicite aigue et la phlébite pelvienne.
La prise en charge est fonction de l'étiologie, elle doit être urgente. Le pronostic dépend de
la rapidité du diagnostic et de la prise en charge.
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