BULLETIN D`INSCRIPTION / ENTRY APPLICATION

N° DE COURSE
N° DE DOSSIER
réservé à l’Organisation
for Administration only
réservé à l’Organisation
for Administration only
2012
Organisé par / by Peter Auto & Club Ferrari France
BULLETIN D’INSCRIPTION / ENTRY APPLICATION
Nom / Name ________________________________ Prénom / First name ___________________________
Voiture / Car _____________________________________________________________________________
 VAL DE VIENNE 1
er
 3 événements / 3 events
juin / 1 June  SPA FOD 12 juin / 12 June  LE MANS BUGATTI 29 octobre / 29 October
Photo de la voiture (obligatoire) / Photo of the car (mandatory)
Les documents photographiques ne seront pas restitués / Photos will not be returned
Ils pourront être utilisés pour la promotion de l’épreuve / They may be used for promotional purposes.
PHOTO
¾ ARRIERE / ¾ REAR
PHOTO
PROFIL / IN PROFILE
PHOTO
¾ AVANT / ¾ FRONT
Ce dossier est une demande d’inscription du concurrent.
Les Organisateurs se réservent le droit de l'accepter ou non.
This form is a request from the competitor. The Organisers
reserve the right to refuse or to accept this entry for the event.
En revanche, l'acceptation d'une voiture ne peut être utilisée
comme preuve de son authenticité.
On the other hand, the acceptation of a car cannot be used as a
proof of its authenticity.
Merci de remplir un dossier par voiture - Les dossiers incomplets
ne seront pas retenus.
Please fill out one entry form for each car- Incomplete files will
be rejected.
La copie intégrale de la carte grise impérativement être jointe.
The full copy of the registration card must come with the entry form.
A retourner avant le 31 avril à / Deadline for return is 31 April to:
PETER AUTO - 103, RUE LAMARCK - 75018 PARIS - FRANCE
Renseignements / Information: Tel +33 (0)1 42.59.73.40 - Fax +33 (0)1 42.59.48.28 – E-mail [email protected]
Réservé à l'’Organisation / For administration only :
CB
Chèque 
Virement 
Autre 
EQUIPAGE / CREW
Concurrent / Entrant
Nom / Name _______________________________________________________________
Prénom / First Name ________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth_______________________________________________
Nationalité / Nationality ______________________________________________________
Adresse / Address __________________________________________________________
Photo
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Téléphone / Phone Dom / Home ______________________________________________________________________________
Bur / Office _______________________________________________________________________________
Mobile ___________________________________________________________________________________
Télécopie / Fax :
Dom / Home ______________________________________________________________________________
Bur / Office _______________________________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________________________________________________________
Numéro de permis de conduire / Driving licence number ____________________________________________________________
Groupe sanguin / Blood group _________________________________________________________________________________
Palmarès / Prize list: __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Une licence est obligatoire (pilote) / A licence is mandatory (driver).
Régularité: soit /either Licence FIA internationale ou nationale, soit / or "Regularity " licence (or assimilated for foreigners).
Numéro et type de licence / Racing licence number and type ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Fédération / ASN ____________________________________________________________________________________________
Tout changement de pilote, ou de voiture doit être accepté - préalablement et par écrit - par l’Organisation
Any change of either driver, or vehicle is subject to the Organisers' approval (in writing).
La compétition automobile peut être dangereuse. Du fait même de son inscription, le concurrent (pilote) accepte d’en
assumer personnellement les risques / Motor racing can be dangerous. When applying to the event, the entrant accept (driver)
to compete at his own risks.
Equipement / Equipment
Le port d’un casque adapté à la pratique du sport automobile est obligatoire. / Wearing a helmet suitable for motorsport is
compulsory.
Le port de vêtements recouvrant entièrement bras et jambes est obligatoire (combinaison aux normes FIA recommandée).
Les matières particulièrement inflammables (nylon…) sont prohibées. / The clothing fully covering arms and legs is mandatory
(FIA standards suit recommended). Highly flammable materials (nylon... ) are prohibited.
Les gants ininflammables sont obligatoires. / Fire resistant gloves are mandatory.
VOITURE / CAR
Marque / Make _________________________________________________________________________________________
Type / Type ___________________________________________________________________________________________
Année / Year _____________________________ Couleur / Colour ______________________________________________
Numéro de châssis / Chassis number_______________________________________________________________________
Type de carrosserie / Bodywork type _______________________________________________________________________
Est-elle conforme au modèle d'origine / Is it true to the original model?
 oui / yes 
non / no
Type moteur / Engine type ________________________________________________________________________________
 Cylindrée / Capacity _______________ Nbre de cylindres / Number of cylinders___________________________________
 Moteur d’origine / Original Engine
Roues / Wheels

oui / yes

non / no
Dimensions : AV / Front ____________________________________
AR / Rear _____________________
Equipements spéciaux / Special equipment __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
La voiture doit impérativement répondre aux exigences du Code de la Route en vigueur en France sauf modèle
ex-Challenge. / The car must absolutely meet the requirements of the French Driving Code (except for ex-Challenge car).
La voiture devra impérativement être équipée d’un extincteur. / The car must absolutely have an extinguisher inboard.
La voiture devra impérativement être équipée des stickers de numéros de course, fournis par l’Organisation (des
publicités pourront apparaitre sur ses stickers), sur chacune des portières et sur le capot avant. / The car must absolutely
be equipped of the racing numbers stickers, supplied by the Organisation (some advertisement could appear on these stickers), on
the two doors and the front bonnet.
La voiture devra obligatoirement être vérifiée par un représentant du réseau Ferrari avant chaque épreuve. / The car
must have been checked by an official Ferrari technician before each event.
La présence des anneaux de remorquage avant et arrière est obligatoire pour tout roulage en piste / It is mandatory to
have tow towing eyes fitted at the front and at the rear of the car for all track sessions.
FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRY FEES
EQUIPAGE / CREW
 Honoraires d’inscription / Registration fees
€ 1.800
€ _________________
Les frais d’inscription comprennent / The entry fees include:
 L’inscription aux 3 épreuves / Registration to the 3 events.
 La fourniture des stickers de numéros de course / Supply of the racing numbers stickers.
 Le prêt du transpondeur de chronométrage / Loan of the timekeeping transponder
(caution de 150€ à payer sur place / € 150 deposit to pay on site)
 Assistance technique Ferrari / Ferrari technical assistance
 Déjeuner en loge pour l’événement du Mans pour une personne / Lunch for 1 person
in a lounge for the Le Mans event
 Inscription course par course / One event entry fees
 Val de Vienne - 1er juin / 1June
€ 700
€ _________________
 Spa Francorchamps – 12 juin / 12 June
€ 700
€ _________________
 Le Mans Bugatti – 29 octobre / 29 October
€ 700
€ _________________
 Supplément pour roulage libre / Free practice Extra fee
€ 145
€ _________________
 Supplément déjeuner pour accompagnant au Mans
€ 75
€ _________________
 Suppléments / Extras
Uniquement pour la course du Mans :
Only for the Le Mans event:
Extra fee for lunch for a guest at Le Mans
Sous Total / Subtotal
€ __________________
Total global
€ ___________
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’inscription et en accepter les termes.
I declare that I have read the entry conditions and agree to abide by them.
Nom / Name: __________________________________ Signature:____________________________ Date:______________________
Le règlement complet sera adressé aux concurrents retenus / Complete regulations will be sent to accepted competitors.
CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION
ENTRY GENERAL CONDITIONS
FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRY FEES
 L'inscription par voiture s’élève à € 1 800 pour 3 événements / Entry fee is € 1,800 per car for 3 events.
 L'inscription par voiture s’élève à € 700 pour 1 événement / Entry fee is € 700 per car for 1 event.
MODALITES DE REGLEMENT / TERMS OF PAYMENT
 Pour être pris en compte, ce dossier doit être accompagné de € 1 800 pour les inscriptions aux 3 événements ou d’un multiple
de € 700 pour les inscriptions course par course
To be accepted, this entry form must include € 1,800 for a 3 events entry or a multiple of € 700 for race by race entry
A envoyer directement à / to be returned directly to: PETER AUTO - 103, rue Lamarck - 75018 Paris - France
 L’acompte est réglable / the deposit can be made:
 par chèque libellé à l’ordre de PETER AUTO / by a cheque made out to PETER AUTO.
 par virement à l'ordre de / by transfer to: PETER AUTO
HSBC France – IBAN: FR76 3005 6008 1108 1153 0869 667 - SWIFT/BIC: CCFRFRPP
 par carte de crédit / by credit card - Cartes acceptées / Accepted cards: Carte Bleue, VISA, Eurocard, Mastercard.
En ligne sur notre site de paiement sécurisé / Online on our secured website http://inscription.peter.fr/
Vous enregistrez vos références de carte bancaire et l’acompte sera automatiquement débité lors de la confirmation de votre
engagement. Le solde sera débité le 14 mai 2012 / Please register your credit card details. The deposit will be automatically
charged when your entry will be confirmed. The balance will be charged on 14 May 2012.
CONFIRMATION DES ENGAGEMENTS - REFUS / CONFIRMATION OF THE ENTRIES - REFUSALS
 Les inscriptions seront confirmées au plus vite et une liste d’attente sera aussitôt constituée.
Entries will be confirmed at the earliest possible. Then a waiting list will be open.
DESISTEMENTS / WITHDRAWALS
 En cas de désistement, aucun remboursement ne sera accordé au titre des frais administratifs.
In case of cancellation by the competitor no refund will be done for administrative purpose.
Aucune dérogation ne sera faite à ces dispositions / There will be no dispense concerning these dispositions.
PUBLICITE / ADVERTISING
 En dehors de la publicité (obligatoire) de l’Organisateur, les pilotes sont autorisés à porter leur propre publicité (sur leur voiture
et sur leur combinaison), dans le cadre du Code International de Réglementation Sportive et dans la mesure où elle ne
concurrence pas celle de l’Organisation.
In addition to the -mandatory- stickers reserved for the Organisers, the competitors may bear their own advertising (on the car
and on the overalls), provided they respect the International Sporting Code and do not clash with the Organisers' ones.
 Ils devront aussi avoir retourné la fiche de publicité attachée au bulletin d’engagement / They shall also return the advertising
form attached to the file.
 Les opérations de relations publiques sont rigoureusement interdites, sauf en cas d’accord particulier avec l’Organisation.
Tout manquement à cette clause induit l’exclusion immédiate du ou des équipages, les droits restant totalement acquis à
l’Organisation.
The Organising Committee does not allow any P.R operations save with a very special authorisation.
Any breach to this rule will lead the related competitor to the exclusion from the event and the entry fees will not be refunded.
DOCUMENT A CONSERVER / DOCUMENT TO BE FILED