AEROSOLS EN PRATIQUE

AEROSOLS EN PRATIQUE
3ème Symposium respiratoire
d’Aquitaine
20 oct 2012
LEFEVRE Sandrine, infirmière puéricultrice CRCM pédiatrique
DERLICH Laurence , kiné CRCM adultes Bordeaux
DEFINITIONS
Aérosol
Suspension stable de particules solides ou liquides dans un gaz.
Chute inférieure à 0,5m/s
Aérosolthérapie
Traitement par un principe actif délivré par voie d’aérosol.
TYPES DE GENERATEURS D’AEROSOLS
Médicament (solide ou liquide)
Faible volume à administrer
Médicament conditionné
Volume important à administrer (>1ml)
Liquide
Préparation préalable
Aérosols doseurs
Spray
Poudre
Nébuliseurs
pneumatique
ultrasonique
à tamis
L’AEROSOL
A VISEE BRONCHO-PULMONAIRE
PAR NEBULISATION
GENERATEURS PNEUMATIQUES
Le théorème de Bernoulli et son
application, l’effet Venturi.
A débit constant, lorsque le gaz passe à travers le rétrécissement du tube, la
.
vitesse augmente et la pression chute.
Dans le nébuliseur, cette dépression crée une forte aspiration du liquide
d’aérosol qui se trouve à proximité dans un tube capillaire
GENERATEURS PNEUMATIQUES
Double venturi + valves
unidirectionnelles
• flux d’aérosol plus important
• durée de nébulisation plus courte
• moins de pertes de médicament
Dimension des particules :
• géométrie du venturi
• pression du gaz propulseur
• débit du gaz propulseur.
Dose inhalée:
25 % de la dose
initiale
Respecter le couple compresseur – nébuliseur
Respecter le débit de gaz conseillé
GENERATEURS ULTRA-SONIQUES
Le phénomène de cavitation
Vibration d'un quartz => éclatement du film liquidien de surface
en très petites gouttelettes.
Dimension des particules:
fréquence de vibration du
quartz.
Moins d’échauffement
GENERATEURS ULTRA-SONIQUES
Ne passent pas sur les ultra-soniques:
• Pulmicort ®, Béclospin ®:
suspensions
• Goménol ®: substance huileuse
• Pulmozyme ®: dégradation thermique
• Pentacarinat ®: visqueux
• Les mélanges: précipitations
GENERATEURS A TAMIS
Tamis: membrane percée de micro-orifices.
Passage du liquide au travers des micro-orifices du
tamis sous l’effet de
vibrations haute fréquence transmises au liquide (tamis
statique) ou au tamis, vibrant à la surface du liquide
(tamis vibrant)
Dimension des particules:
• diamètre des micro-orifices
• fréquence de vibration.
CHOIX DU NEBULISEUR
• Le médicament: suspension, viscosité, sensibilité
à la chaleur, … ;
• Le site d’action du médicament et donc du MMAD
et du pourcentage de particules d’un MMAD < 5 µm;
• Le débit d’aérosol produit ;
• Le volume résiduel et le volume de remplissage
minimum de la cuve de nébulisation ;
•• La compatibilité nébuliseur – compresseur pour
les appareils pneumatiques
• Pour les patients particulièrement sensibles aux
infections (mucoviscidose, par ex.),
un système de nébulisation permettant un
nettoyage et une désinfection optimale.
• L’âge et les capacités d’utilisation du patient
détermine l’interface
HYGIENE NEBULISEURS PATIENTS NON
INFECTES
JETABLES
• Jeter le produit restant et rincer le réservoir avec de l’eau stérile pour
éliminer tout dépôt.
• Essuyer avec une compresse afin d’éviter la prolifération de microorganismes fans d'humidité.
• Nettoyer l'interface si besoin.
• Conserver le dispositif dans un endroit propre et sec.
• Eliminer le nébuliseur tous les jours
NON JETABLES
• Démonter, laver à l’eau savonneuse, rincer et sécher le nébuliseur.
• Faire sécher les tubulures en les branchant sur le générateur en marche.
• Désinfecter une fois/semaine (eau bouillante ou comprimés de
désinfection style milton).
HYGIENE NEBULISEURS PATIENTS
INFECTES
JETABLES
• Idem
•
•
•
•
NON JETABLES
Démonter, laver à l’eau savonneuse, rincer, sécher le
nébuliseur.
Désinfecter après chaque nébulisation: javel, vapeur
(stérilisateurs de biberons), comprimés de désinfection.
Ranger à sec et à l’abri de la poussière.
Si plusieurs aérosols / j utilité d’avoir plusieurs kits de
nébulisation => accords avec prestataires.
Docteur Jean-Pierre Chaumuzeau
Sept 2004
Dans quelles indications prescrivez-vous
des traitements par nébulisation ?
Indications AMM
Indications hors AMM
MG
ORL
Pédiatre
Pneumo
81%
7%
8%
87%
62%
6%
76%
87%
52%
3%
64%
83%
45%
78%
49%
28%
52%
8%
54%
25%
De nombreuses indications citées pour lesquelles
il n'existe pas de produit ayant l'AMM :
- bronchite aiguë (47% chez les MG)
- bronchectasie (58% chez les pneumologues)
INDICATIONS DE LA NEBULISATION
Des indications très précises
• Syndromes obstructifs aigus (asthme, BPCO)
• Mucoviscidose
• Asthme de l’enfant
• Pneumocystose
• Traitement de l’hypertension artérielle primitive
(HTAP)
• ORL
12 molécules ont l ’AMM pour cette forme
d’administration
Parmi les spécialités ayant en France l'AMM
pour la nébulisation, lesquelles prescrivez-vous?
MG
ORL
Pédiatre
Pneumo
Pulmicort®
77%
61%
89%
79%
Bricanyl®
60%
9%
57%
92%
Atrovent®
46%
13%
47%
95%
Ventoline®
13%
67%
69%
Gomenol®
45%
29%
52%
3%
5%
Pulmozyme®
2%
1%
22%
19%
Tobi
1%
1%
17%
24%
Lomudal®
7%
4%
7%
8%
Pentacarinat®
2%
5%
12%
Ventavis®
2%
Le Beclospin et la Colimycine n’avaient pas
encore l’AMM en 2004
Bronchodilatateurs b2 mimétiques
Bricanyl®
terbutaline disponible à l’officine PRS: pneumo et pédiatres
Ventoline® salbutamol disponible à l’officine PRS: pneumo et pédiatres
Anticholinergique
Atrovent® ipratropium disponible à l’officine PRS: pneumo et pédiatres
Anti-inflammatoires corticoïde s
Pulmicort® budésonide
disponible à l’officine
pneumatique ou tamis vibrant
Beclospin® béclométhasone disponible à l’officine
pneumatique
Cromone
Lomudal®
cromoglicate de sodium disponible à l’officine
Anti-infectieux
Pentacarinat® pentamidine disponible à l’officine appareillage particulier
Tobi®
tobramycine
disponible à l’officine pneumatique ou tamis vibrant
Colimycine p inhal colistiméthate sodique disponible à l’officine PIH, max 6mois
pneumatique ou tamis vibrant
Mucolytique
Pulmozyme® dornase α
disponible à l’officine PIH, max 6mois pneumatique ou
tamis vibrant
Anti-agrégant plaquettaire
Ventavis®
iloprost
PH + PRS: pneumo et cardio appareillage particulier
Huile essentielle
Gomenol® soluble melaleuca viridiflora disponible à l’officine
pneumatique
5 catégories de médicaments
à prescription restreinte
a) Médicament réservé à l’usage hospitalier (RH)
b) Médicament à prescription hospitalière (PH)
c) Médicament à prescription initiale hospitalière (PIH)
d) Médicament à prescription réservée
à des médecins spécialistes (PRS)
e) Médicament nécessitant une surveillance
particulière pendant le traitement (SP)
EFFETS SECONDAIRES
o ANTI-INFLAMMATOIRES
- Candidose oro-pharyngée => rinçage systématique à l’eau de la
- bouche et autour, après la séance de nébulisation
- Gêne pharyngée (dysphonie, toux)
- Si dépôt sur les yeux, risque de cataracte
o BETA 2 MIMETIQUES
- Tachycardie
- Tremblements
o ATROVENT
- Sécheresse de la bouche
- Irritation pharyngée
- Si dépôt sur les yeux, risque de glaucome
- Tendance à assécher les sécrétions
Quand vous avez recours à la nébulisation,
quelles sont les raisons de votre choix ?
Recherche de gain d'efficacité
par rapport aux autres modes
d'administration
Action locale en amont
de la résorption systémique
MG
MG
ORL
ORL
PED
PED
PNE
PNE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
MG
MG
ORL
ORL
PED
PED
PNE
PNE
20%
40%
40%
60%
80%
100%
Epargne du nombre de cures
de corticothérapie orale
Utilisation possible,
quel que soit l'âge
0%
20%
60%
80%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AVANTAGES DE LA NEBULISATION
Dépôt d'une concentration élevée de médicament.
Pas besoin de coordination main-respiration.
Efficace même si faible débit inspiratoire du patient .
Efficace même si pas de coopération du patient .
Permet l’administration de médicaments qui
n’existent pas sous la forme d’aérosol-doseur ou
d’inhalateur à poudre: Pulmozyme ®, Colimycine ®,
Pentacarinat ®.
DEPÔT DEPENDANT DE LA VENTILATION ET
DE L’ETAT DES VOIES RESPIRATOIRES DU
PATIENT
o Respirer lentement, profondément, par la
bouche.
o Désencombrer les voies proximales avant
la séance.
CAS PARTICULIERS
o Adrénaline: hémoptysies (hôpital) +/6
asthme sévère
o Sérum salé hypertonique à 6 ou 7%:
obtention d’un ECBC, sécrétions
difficilement mobilisables
(mucoviscidose). Prise de béta 2 avant.
o Sérum salé isotonique: humidification des
sécrétions
Parmi les classes thérapeutiques
n’ayant pas l’AMM pour la nébulisation, lesquelles
prescrivez-vous par voie nébulisée?
MG
ORL
Pédiatre
Pneumo
17%
9%
56%
44%
62%
60%
12%
28%
57%
75%
18%
14%
18%
3%
5%
7%
41%
67%
18%
37%
PERSISTANCE DE PRATIQUES ANCIENNES
Utilisation de la forme intraveineuse
à la place de la forme
nébulisables.
Corticoïdes nébulisables: effet de
premier passage hépatique
quasi-total donc risque d’effet
systémique nul.
Prescrivez-vous plusieurs produits
à nébuliser au cours d'une même séance ?
• De 62 à 91% des médecins répondants prescrivent
plusieurs produits à nébuliser simultanément.
• La diversité des combinaisons est importante chez les MG.
• 64% des MG, 88% des ORL,
28% des Pédiatres et 33% des Pneumologues répondants
prescrivent des combinaisons comportant au moins
un produit hors AMM
MG
ORL
PED
Combinaisons avec au
moins un produit hors AMM
PNE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LES MELANGES
SEULS MELANGES AUTORISES
Ventoline ® ou Bricanyl ® + Atrovent ®
+/- Pulmicort ®
Quand vous prescrivez du matériel
pour nébulisation, indiquez-vous
les spécifications techniques suivantes ?
• Nébuliseur Pneumatique ou Ultrasonique :
72% (MG) à 89% (Pneumologues)
• Embout buccal ou masque facial :
41% (MG) à 66% (Pédiatres)
• Marque ou modèle spécifique :
5% (MG) à 32% (Pédiatres)
Si vous avez des patients traités à domicile,
à qui les adressez-vous le plus souvent pour
qu'ils se procurent le matériel ?
• Prestataire d’assistance
respiratoire à domicile
• Pharmacie d'officine
MG
MG
ORL
ORL
PED
PED
PNE
PNE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PRESTATAIRES / PHARMACIES?
o Pathologies chroniques: suivi du
matériel ++
o Education à l’utilisation du matériel:
montage, démontage, hygiène.
REFERENCES
• Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation.
B. Dautzenberg, M.H. Becquemin, J.P. Chaumuzeau, P. Diot,
pour les membres du GAT. SPLF 2007
• Adaptation des recommandations de l’ERS
par le GAT (Rev Mal Respir 2004; 21: 1033-8)
• Thèse pour le DE de docteur en pharmacie. François
TRIGAUT 13 Mai 2011
• Les Bonnes Pratiques de Nébulisation. Directives
pharmaceutiques. CDPS-CWOA . 2009