le formulaire d`inscription au camp - YMCA

YMCA-YWCA de la
région de la capitale nationale
Camp Otonabee et les Camps de jour
de quartier – Formulaire d’inscription 2016
Comment s’inscrire
Par courriel : [email protected]
|
Par télécopieur : 613 832-4324
|
En personne : Allez au YMCA-YWCA le plus près de chez vous
Par la poste : Bureau de Camps du Y, chemin 1620 Sixth Line RR#1, Dunrobin, ON K0A 1T0
Politique de remboursement disponible en ligne à ymcaywca.ca
Information sur le campeur
Prénom
Sexe :
Nom de famille
F
M
Date de naissance (aa/mm/jj)
No de carte Santé
Mon enfant a la permission de rentrer à pied à la maison, sans accompagnement :
Oui
Non
Coordonnées
Veuillez noter que toute la correspondance sera faite avec le premier responsable.
Premier responsable
Lien avec l’enfant :  Parent  Tuteur  Autre
Prénom
Nom de famille
Adresse
Ville
Téléphone – dom.
Téléphone – Bur.
Prov.
Code postal
Téléphone – cell.
Courriel
CONTACT secondaire
Lien avec l’enfant :
Parent
Tuteur
Autre
Prénom
Nom de famille
Adresse
Ville
Téléphone – dom.
Téléphone – Bur.
Prov.
Code postal
Téléphone – cell.
Courriel
Toutes les personnes, en plus des parents / tuteurs susmentionnés, autorisées à récupérer mon enfant :
1.____________________________________________
2.____________________________________________ 3. ___________________________________________
Autre personne à joindre en cas d’urgence
Lien avec l’enfant :
Parent
Tuteur
Autre
Prénom
Nom de famille
Adresse
Ville
Téléphone – dom.
Téléphone – Bur.
Prov.
Téléphone – cell.
Code postal
Date
Example:
11-15 juill
Lieu du camp
Programme
Arrêt de bus** ou
transport autonome
Otonabee
Jeunes prodiges
Y de la famille
Ruddy
Lieu du camp de jour prolongé
(Indiquer matin, après-midi,
les deux ou aucun)
(Camp Otonabee)
 matin – 17 $
186.30 $
x après-midi – $17

4-8 juillet
matin – 17 $
après-midi – $17
11-15 juillet
matin – 17 $
après-midi – $17
18-22 juillet
matin – 17 $
après-midi – $17
25-29 juillet
matin – 17 $
après-midi – $17
2-5 août*
matin – 17 $
après-midi – $17
8-12 août
matin – 17 $
après-midi – $17
15-19 août
matin – 17 $
après-midi – $17
22-26 août
matin – 17 $
après-midi – $17
29 août-2 sep.
matin – 17 $
après-midi – $17
Aimeriez-vous faire un don pour aider un enfant à participer au camp ?
Un reçu aux fins d’impôt vous sera envoyé pour tout don de plus de 10 $.
25 $
50 $
Tarif
75 $
100 $
$
Autre _________
* Les camps font relâche le 1 août. Les tarifs pour cette semaine sont ajustés en conséquence.
**Horaires des bus pour le Camp Otonabee disponible en ligne à ymcaywca.ca
Camp avec
nuitées
Tarif
du
(Camp Otonabee) CJP
-
17$
Coût
total
203.30$
Total partiel
$
TOTAL
$
INFORMATION SUR PAIEMENT
Si vous avez besoin d’une aide financière du YMCA-YWCA, veuillez communiquer le bureau de camp avant l’inscription.
Date d’expiration (MM/AA)
No de carte de crédit
Nom du titulaire de la carte
Signature du titulaire de la carte
Code de conduite et dégagement de responsabilité
Afin de comprendre le potentiel et les capacités de chaque personne et les responsabilités que ceux-ci comportent, il est également important d’accepter la responsabilité de ses
propres actions. Animées et supervisées par un personnel compétent, les activités auxquelles votre enfant s’adonnera en qualité de participant aux camps du Y comportent certains
risques – c’est-à-dire dans les choix posés et les efforts pĥysiques déployés par le participant. Comme condition d’acceptation au programme des camps du Y, vous garantissez que
le participant est en bonne condition physique et santé mentale, et qu’il ne consommera aucune substance pouvant affaiblir ses capacités pendant la durée de sa participation au
programme. La possession ou la consommation d’alcool, de produits du tabac ou de substances illégales ou nocives par un participant se traduira par une expulsion immédiate du
programme. Vous acceptez qu’aucun remboursement ne sera accordé dans le cas d’une expulsion d’un participant qui possédait ces substances ou en consommait. Vous acceptez
qu’un comportement volontaire d’un participant mettant en danger le bien-être physique ou émotif de ce campeur ou d’autres personnes se traduira par une expulsion immédiate du
programme à la discrétion du directeur du camp. Les dépenses encourues en raison de cette expulsion du programme seront la responsabilité du participant / parent / tuteur.
Je, soussigné(e), autorise la participation de l’enfant à une gamme complète d’activités et autorise le directeur ou la directrice du camp ou la personne qu’il ou elle aura désignée, dans
le cas d’un accident ou d’une maladie, d’entreprendre en mon nom toute procédure, y compris l’admission à l’hôpital et l’administration de tout traitement nécessaire à l’hôpital, qu’il
ou elle jugera essentiel pour les soins et le bien-être du participant. Une telle initiative ne peut être prise que si toute communication immédiate avec le(la) soussigné(e) est rendue
impossible.
SIGNATURE du parent / tuteur
Date (MM/JJ/AA)
Consentement, cession des droits et utilisation de photos et / ou vidéos
En apposant votre signature ci-dessous, vous consentez à ce que le YMCA prenne des photos et / ou enregistre des vidéos de vous aux fins ci-dessous, vous cédez au YMCA et renoncez à
tous droits que vous avez par rapport auxdites photos et / ou vidéos, et vous acceptez que lesdites photos et / ou vidéos soient utilisées, en tout ou partie, par le YMCA aux fins ci-dessous.
FINS : À des fins de marketing, de commercialisation, de promotion, de publicité et / ou de communication, le YMCA peut, de temps à autre, prendre des photo et / ou enregistrer des vidéos
d’activités ou d’événements se déroulant au YMCA montrant des personnes réelles. Ces photos et vidéos peuvent être ajoutées à la banque nationale de photos du YMCA et être utilisées aux
fins définies précédemment par tout YMCA au Canada. Elles peuvent être utilisées par les médias pour promouvoir les programmes et services du YMCA. Aux fins du présent formulaire, le
terme « YMCA » fait référence aux YMCA et YMCA-YWCA locaux à l’échelle du Canada ainsi qu’à YMCA Canada, l’association nationale regroupant les YMCA et YMCA-YWCA locaux à travers le
Canada.
SIGNATURE du parent / tuteur
NOM (Écrire en lettres moulées)
Date (MM/JJ/AA)
consentement à reçevoir nos communications
OUI
NON
Je consens à recevoir le bulletin du YMCA-YWCA de la région de la capitale nationale et d’autres envois commerciaux concernant les produits et services du
YMCA-YWCA de la région de la capitale nationale. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en utilisant les coordonnées indiquées ci-dessous. Pour
plus d’information, consultez notre Politique sur la protection de la vie privée (http://www.ymcaywca.ca/avis-legal) ou contactez-nous au corporate.services@
ymcaywca.ca. (YMCA-YWCA de la région de la capitale nationale, Corporate Services, 180 Argyle Avenue, Ottawa, ON, K2P 1B7).
Le YMCA-YWCA de la région de la capitale nationale s’engage à protéger les renseignements personnels en suivant les pratiques responsables de gestion de l’information, conformément aux lois relatives au respect de la vie privée. Nous
recueillons et utilisons des données personnelles en vue de mieux répondre à vos besoins en matière de services, d’assurer la sécurité de nos participants, de compiler des statistiques, de vous informer du programme ou service du
YMCA-YWCA auquel vous êtes inscrit, de régler les opérations de paiement et de satisfaire aux obligations gouvernementales et réglementaires. Vous pourriez aussi recevoir de l’information de façon périodique sur d’autres programmes,
services et occasions offerts par le YMCA-YWCA qui pourraient vous intéresser et vous être bénéfiques. Nous ne louons, vendons ni n’échangeons nos listes d’envoi.
01/15/16
YMCA-YWCA de la
région de la capitale nationale
Camp Otonabee et les Camps de jour
de quartier – Formulaire de profil du campeur
Veuillez indiquer en détail les traitements et soins ou besoins spéciaux que nécessite votre enfant
afin que nous puissions l’aider à retirer une expérience des plus constructives au camp.
Information sur le campeur
Prénom
Camp :
lieu de camp
Nom de famille
téléphone - dom.
programme
date
Information médicale sur le campeur
Habitudes alimentaires :
No de carte Santé
Bon appétit
Moyen appétit
Y a-t-il des restrictions ou choix alimentaires dont le personnel des services alimentaires ou des soins de santé doit être informé ?
Oui
Mangeur capricieux
Non
Si oui, veuillez préciser :
Veuillez indiquer en détail les traitements et soins ou besoins spéciaux que nécessite votre enfant lors du camp. Précisez toute activité à laquelle votre enfant ne doit pas prendre part au camp.
Nous vous prions aussi de mentionner toute autre chose que nous devrions savoir sur votre enfant afin que nous puissions l’aider à retirer une expérience des plus constructives au camp. Vous
pouvez ajouter toute information supplémentaire sur une feuille à part.
Condition
oui
non
détails
Veuillez indiquer la date du dernier vaccin.
Vaccination
Allergies :
Médicaments
Nourriture
Insectes
Autre
EpiPen:
Oui
Non
Asthme
Épilepsie
Hyperactivité/Déficit
d’attention
La médication de votre enfant est-elle interrompue ?
Diabète
Votre enfant doit-il prendre des médicaments au camp ?
Médicaments
Problèmes de
comportement
Autre, veuillez préciser
Votre enfant a-t-il besoin de soins ou d’aide particuliers ?
Information médicale sur le campeur (suite)
Oui
Votre campeur devra-t-il apporter des médicaments sur ordonnance ou en vente libre avec lui au camp ?
Non
Si oui, veuillez vous assurer que tous les médicaments sont dans leur contenant d’origine, sur lequel figurent clairement le nom du campeur et la posologie. Nous vous
prions de les remettre à la coordonnatrice du mieux-être le premier jour du camp, ou au surveillant de l’autobus si votre enfant se rendra au camp par autobus.
Nom du médicament
Forme (comprimés, lotion, etc.)
À quelles fins sert le médicament ?
Dose et fréquence
Votre campeur a-t-il une maladie ou un problème qui fait obstacle à sa participation entière au programme du camp ?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
Pour les campeurs qui fréquentent Camp Otonabee avec nuitées
Votre campeur a-t-il déjà pris part à un camp comportant une nuitée ?
La campeuse a-t-elle commencé ses règles ?
Oui
Oui
Non
Si oui, ou ? :
Non
Habitudes de sommeil (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :
Incontinence fréquente
Votre campeur est :
Incontinence occasionnelle
Désireux de participer à un camp
Votre campeur a-t-il des craintes particulières ?
Oui
Cauchemars
Parle pendant le sommeil
Pressé par parent/tuteur
Somnambulisme
Votre campeur se fait des amis avec :
Même age
Plus vieux
Plus jeune
Non
Si oui, veuillez préciser :
Veuillez indiquer le dernier
niveau de natation réussi :
Expérience en canotage / kayak :
Quelle réalisation particulière votre campeur cherche-t-il à accomplir au camp cet été ?
Au cours de cette dernière année, votre relation familiale a-t-elle connu des changements importants ?
Mariage
Naissance / Adoption
Décès
Séparation
Divorce
Veuillez nous faire part de tout renseignement additionnel qui, selon vous, aidera le personnel du camp à mieux prendre soin de votre enfant
(p. ex. routine au coucher, stratégies de gestion du comportement, etc.).
Autorisation du parent ou tuteur
Je, soussigné(e), autorise la participation de l’enfant à une gamme complète d’activités et autorise le directeur ou la directrice du camp ou la personne qu’il ou elle aura désignée, dans le
cas d’un accident ou d’une maladie, d’entreprendre en mon nom toute procédure, y compris l’admission à l’hôpital et l’administration de tout traitement nécessaire à l’hôpital, qu’il ou elle
jugera essentiel pour les soins et le bien-être du participant. Une telle initiative ne peut être prise que si toute communication immédiate avec le(la) soussigné(e) est rendue impossible.
SIGNATURE
(MM/JJ/AA)
Le YMCA-YWCA de la région de la capitale nationale s’engage à protéger les renseignements personnels en suivant les pratiques responsables de gestion de l’information, conformément aux lois relatives au respect de la vie privée.
Nous recueillons et utilisons des données personnelles en vue de mieux répondre à vos besoins en matière de services, d’assurer la sécurité de nos participants, de compiler des statistiques, de vous informer du programme ou
service du YMCA-YWCA auquel vous êtes inscrit, de régler les opérations de paiement et de satisfaire aux obligations gouvernementales et réglementaires. Vous pourriez aussi recevoir de l’information de façon périodique sur d’autres
programmes, services et occasions offerts par le YMCA-YWCA qui pourraient vous intéresser et vous être bénéfiques. Nous ne louons, vendons ni n’échangeons nos listes d’envoi.
01/15/16