patient instructions - LifeLabs

PATIENT INSTRUCTIONS
SEMEN COLLECTION INFORMATION SHEET – Please read and follow the instructions carefully.
Post Vasectomy:
It is recommended that the specimen be collected after at least 12 ejaculations and 4 weeks post vasectomy.
Specimens can be dropped off at any LifeLabs Patient Service Centre within four (4) hours of collection.
Fertility Testing: Specimen must be received within one (1) hour of collection by the testing laboratory.
Note: Not all LifeLabs locations perform this testing. Please call our Customer Care Centre at
1-877-849-3637 to schedule a time, date and a drop-off location for your specimen.
Specimens received without appointment will be rejected.
Date and Time of Appointment and Location: ____________________________________
Collection Instruction for Seminal Fluid
1. Do Not have sex or masturbate for 48 hours before collecting the sample.
2. Abstain from sex or masturbation for no more than seven (7) days.
3. Using only the container provided, produce specimen by masturbation, collecting the entire ejaculate directly into the
container.
Note: Specimen containers, other than that which is provided, are unacceptable for collection and will be rejected.
Do not use a sheath/condom or lubricants for collection, as they are harmful to sperm.
Masturbation is the only acceptable method of collection.
If a portion of the specimen is lost, the sample should be discarded and collection attempted at a later date using a
new kit.
4. Seal the container immediately after specimen collection; make sure that the lid is on properly and tightly.
5. Clearly label the container with your full name and date of birth or health card number.
6. The specimen must be kept at body temperature by carrying it close to the body until dropped off at LifeLabs location.
7. Complete the form below and take the specimen, along with this instruction sheet and OHIP requisition to the appropriate
drop-off location.
Complete all the information requested below:
Choose one:
Post Vasectomy: Date of Vasectomy:
Fertility Testing
Patient’s Name (as it appears on the Health Card):
Health Card Number or Date of Birth:
Date of Collection:
Time of Collection:
Number of days of sexual abstinence prior to specimen collection:
Method of Collection:
Masturbation
Other (specify):
Collection Difficulties/Problems (refer to instructions #3) (specify):
Transportation Issues (refer to instruction #6) (specify):
Lab Use Only
Time of receipt:
Issued: 30-May-11
Time of analysis:
Doc# 12317
Ver: 1.0
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For Inquiries, contact LifeLabs Customer Care Centre 416-675-3637 or 1-877-849-3637
Printed copies are uncontrolled.
INSTRUCTIONS DESTINÉES AUX PATIENTS
FEUILLET D’INFORMATIONS SUR LE RECUEIL D’UN ÉCHANTILLON DE SPERME – Veuillez lire
attentivement les instructions et les suivre scrupuleusement.
Post-vasectomie : Il est recommandé de recueillir l’échantillon après au moins 12 éjaculations et quatre (4) semaines après une
vasectomie.
Les échantillons peuvent être déposés dans n’importe quel centre de services aux patients LifeLabs dans les
quatre (4) heures qui suivent le prélèvement.
Analyse de fertilité : L’échantillon doit être réceptionné par le laboratoire d’analyse dans l’heure qui suit le prélèvement.
Remarque : Cette analyse n’est pas réalisée dans tous les centres de services LifeLabs. Veuillez appeler
notre service à la clientèle au 1-877-849-3637 pour programmer un rendez-vous (heure, date
et lieu où déposer votre échantillon).
Les échantillons reçus sans rendez-vous préalable seront refusés.
Date, heure et lieu du rendez-vous : ____________________________________
Instructions relatives au recueil de liquide séminal (sperme)
1. Évitez d’avoir des relations sexuelles ou de vous masturber dans les 48 heures qui précèdent le recueil de l’échantillon.
2. Ne vous abstenez pas d’avoir des relations sexuelles ou de vous masturber plus de sept (7) jours.
3. En vous servant uniquement du contenant fourni, obtenez l’échantillon requis par masturbation et recueillir la totalité de
l’éjaculat directement dans le contenant.
Remarque : Les contenants destinés aux échantillons, autres que ceux fournis, ne sont pas autorisés pour le prélèvement et
seront refusés.
N’utilisez pas de gaine/de préservatif ou de lubrifiant pour le prélèvement étant donné qu’ils sont nuisibles
pour le sperme.
La masturbation est la seule méthode autorisée pour le recueil d’un échantillon.
En cas de perte d’une partie du prélèvement, l’échantillon doit être jeté; vous devrez procéder à une nouvelle
tentative de prélèvement, à une date ultérieure et avec une nouvelle trousse de prélèvement.
4. Fermez immédiatement et de façon hermétique le contenant après avoir recueilli l’échantillon; assurez-vous que le
couvercle est mis correctement et bien fermé.
5. Étiquetez clairement le contenant en y indiquant votre nom au complet et votre date de naissance ou le numéro de votre
carte Santé.
6. L’échantillon doit être conservé à température corporelle; portez-le près du corps jusqu’à son dépôt au centre de services
LifeLabs.
7. Remplissez le formulaire ci-dessous et apportez l’échantillon accompagné de cette feuille d’instructions et de la demande
de l’Assurance-santé de l’Ontario au lieu de dépôt qui convient.
Inscrivez toutes les informations requises ci-dessous :
Choisissez l’une des options suivantes :
Post-vasectomie.
Date de la vasectomie :
Nom du patient (tel qu’il apparaît sur la carte Santé) :
Analyse de fertilité
Numéro de carte Santé ou date de naissance :
Date du prélèvement :
Heure du prélèvement :
Nombre de jours d’abstinence sexuelle avant le recueil de l’échantillon :
Méthode de prélèvement :
Masturbation
Autre (précisez) :
Difficultés/Problèmes relatifs au prélèvement (se reporter à l'instruction n° 3) (précisez) :
Problèmes liés au transport (se reporter à l'instruction n° 6) (précisez) :
À l’usage du laboratoire seulement
Heure de réception :
Issued: 30-May-11
Doc# 12317
Heure de l’analyse :
Ver: 1.0
For Inquiries, contact LifeLabs Customer Care Centre 416-675-3637 or 1-877-849-3637.
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