Inscription cirque Plume

CLASS
Culture, Loisirs, Sport
INSCRIPTION
Spectacle découverte du Cirque Plume Tempus Fugit ?
Réservé aux non abonnés à La Comédie
Inscription à adresser à :
[email protected]
Maison de la Vie Etudiante, 24 avenue des Landais, 63175 AUBIERE
Personnel demandeur
Nom d'usage
Prénom
Etablissement /Composante
/ service / Laboratoire /
N°de téléphone
personnel : _________________
professionnel :__________________
Adresse Mail
Ayants droits (Conjoint, enfants)
NOM
Prénom
Date de naissance (enfant)
Gratuit pour les enfants
de 6 à 16 ans
(Tarif initiaux : enfants 10€ - adultes : 17€)
TARIF POUR LES PERSONNELS inscrits au CLASS:
gratuit pour les enfants de 6 à 16 ans
10€ pour les adultes
Règlement par chèque à l’ordre de l’Agent comptable de l’UBP
Entourer la date choisie : samedi 28 novembre à 19h30
dimanche 6 décembre à 15h
INSCRIPTIONS JUSQU’AU 16 octobre
par ordre d’arrivée
Fait à .............................................., le ..............................
Signature :