gym volontaire - La Renaissance Gymnastique

Société de Gymnastique fondée le 27 Septembre 1875
Association déclarée le 12.01.1904 à la Préfecture de la Marne sous le n°121 (J.O du 24.04.1904)
Agrément Jeunesse et Sports N° 3875 - A.P.S n° 05198ET0017
Affiliée à la Fédération Française de Gymnastique sous le n° 06051.023
SIRET n° 35202945800010 - APE n° 9312Z
Bulletin d’adhésion – Saison 2015-2016
GYM VOLONTAIRE
(1 bulletin d’adhésion par licencié)
DEMANDE DE LICENCE
 Création
 Renouvellement
NOM du / de la gymnaste : _____________________
Date de naissance : - - / - - / - - - -
Prénom : ________________________
Nationalité : ______________
Sexe :
Adresse : …………………………………………………………………………………….….……………….
 Mineur
Code postal : …………… Ville : …………………………………………………………………………
Tél. domicile : - - / - - / - - / - - / - -
Tél. portable : - - / - - / - - / - - / - -
 M
 F
 Majeur
Tél. travail : - - / - - / - - / - - / - -
E-mail :
Profession : ……………………………….………………….
Signature de l’adhérent
Bon pour adhésion - Autorisation (pour les mineurs) (1)
Je soussigné ……………………………………………………………. (Nom du responsable du gymnaste)
 Autorise mon enfant à pratiquer la gymnastique au sein de la société « La Renaissance »
 Autorise la publication du nom ou de l’image de mon enfant sur le site du club, les journaux
locaux, affiches, calendriers, etc…
Par la présente, l’enfant ou son représentant légal s’engage à respecter le règlement intérieur (voir site internet)
Fait à :
Signature du représentant légal
Le :
Séance de gym :
 Lundi de ………………………………………….…..
Pièces à fournir :
obligatoirement
 Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité
 Bulletin d’assurance ALLIANZ (fourni) rempli
La licence ne sera délivrée qu’au reçu minimum de la cotisation de base et des documents à
fournir obligatoirement
(1) Nous vous rappelons qu’à défaut du règlement au minimum de la cotisation de base à la date du 30 Octobre , votre enfant ne serait plus
couvert par l’assurance de la Fédération Française de Gymnastique et également nous ne pourrons pas l’engager dans les compétitions.
Siège social et secrétariat : Palais des Sports Pierre de Coubertin – 47, bd J. Grandthille – 51000 CHALONS EN CHAMPAGNE
Adresse postale : LA RENAISSANCE – BP 139 – 51008 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX – Tél : 03.26.65.04.52 – Email : [email protected]
Internet : http://www.larenaissancegymnastique.fr
Certificat annuel de non-contre indication à la pratique
de la Gymnastique
Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………..…………, certifie avoir examiné
M / Mme / Melle ………………………………………………………………….……….…….. et n’avoir pas constaté à la date
de ce jour des signes apparents contre indiquant la pratique de la Gymnastique.
A ……………………………………………
Signature du Médecin
le _______ / _______ / ________
:
Cachet :
INFORMATION RELATIVE A LA SECURITE DES ENFANTS
La sécurité de votre (vos) enfant(s) est notre souci permanent. Aidez-nous à la préserver.
Pendant les horaires d’entraînement, les cadres assurent entraînement et surveillance dans la salle de
gymnastique. Mais en dehors de ces horaires, la surveillance est de votre ressort.
Merci d’être vigilant en particulier pour les plus petits qui pourraient être tentés d’attendre sur le trottoir.
Quelques minutes de présence avant la fin de la séance permettraient d’éviter une prise de risque éventuelle.
Signature des parents :
Siège social et secrétariat : Palais des Sports Pierre de Coubertin – 47, bd J. Grandthille – 51000 CHALONS EN CHAMPAGNE
Adresse postale : LA RENAISSANCE – BP 139 – 51008 CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX – Tél : 03.26.65.04.52 – Email : [email protected]
Internet : http://www.larenaissancegymnastique.fr
Informations complémentaires
(partie réservée au club)
Nouvelle adhésion
1ère pratique
er
1 adhérent
2ème pratique
TOTAL
Nouvelle adhésion
2
ème
1ère pratique
adhérent
2ème pratique
TOTAL
Nouvelle adhésion
3
ème
1ère pratique
adhérent
2ème pratique
TOTAL
Muti-Adhérents
Taux tarif dégressif
Multi-disciplines
TOTAL
N° licence : 06051.023. ……………….……..………
Paiement :
Chq vacances :
Bons MSA :
Montant :
Cp Sports :
Montant :
Montant :
Passeports Loisirs :
Montant :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chèque(s) :
Montant :
Chèque(s) n° : -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Espèces :
- Montant :
donné le :
- Montant :
donné le :
- Montant :
donné le :
- Montant :
donné le :
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Internet : http://www.larenaissancegymnastique.fr
INFORMATIONS PRATIQUES
Pour faciliter votre trésorerie, nous acceptons que vous nous régliez en plusieurs fois à condition de nous
établir les différents chèques en même temps que le dossier d’inscription. Notez au dos des chèques les
dates à laquelle vous désirez que nous les tirions (à l’ordre de La Renaissance).
Nous acceptons également les chèques vacances, les coupons sports et les passeports loisirs (délivrés
par la CAF) et le règlement en espèces.
Pour respecter la règlementation sportive, vous voudrez bien retourner votre dossier en veillant à ce
qu’aucune des pièces demandées ne manque.
Vous pouvez consulter le règlement intérieur, les statuts et toutes les informations sportives sur notre
site internet :
www.larenaissancegymnastique.fr
Siège social et secrétariat : Palais des Sports Pierre de Coubertin – 47, bd J. Grandthille – 51000 CHALONS EN CHAMPAGNE
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