Lindy Hop - Fiche de renseignements

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
POUR L’INSCRIPTION
AUX COURS DE LINDY HOP
SAISON 2012/2013
NOM :
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PRENOM :
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DATE DE NAISSANCE : ………………………………..
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ADRESSE :
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CODE POSTAL :
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VILLE : ……………………………………………………..
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TELEPHONE : …………………………………..................
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MAIL :
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Niveau du cours souscrit :
Débutant
Intermédiaire
Règlement :
Abonnement 6 cours
A la séance