TSV WPW - Les Urgences et le SMUR

SIGNES ECG DES
TACHYCARDIES SUPRA
VENTRICULAIRES.
CAS PARTICULIER DU
SYNDROME DE WOLFFPARKINSON-WHITE.
Marie-Claude LEMPEREUR de GUERNY
Urgences/SMUR Poissy
novembre 2011-avril 2012
APPEL EN SMUR POUR UNE
TACHYARYTHMIE CHEZ UN JEUNE DE
17 ANS...
HDM: En cours de sport, palpitations associées à une
sensation de malaise. Pas de douleur thoracique.
Consulte son médecin traitant qui appelle le SAMU.
ANA: FC=160/min. TA=130/70 aux 2 bras.
pas de signe de détresse respiratoire.
SaO2=100%.
pas de signe de choc.
conscient et orienté. Glasgow=15.
Examen clinique: pas de signe d’insuffisance
cardiaque.
ECG À
L’ARRIVÉE
Onde delta
Suspicion d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White.
=> Transfert en USIC à Parly II
Suspicion d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White
=> Transfert en USIC à Parly II
Signes ECG des
tachycardies
supra
ventriculaires
I. Tachycardies atriales
QRS réguliers et fins
Ondes P’
Retour à la ligne
iso-électrique
Tachycardie atriale monomorphe avec conduction AV=2/1, FC= 100-260
bpm
Ondes F « en dents de scie », pas de retour
à la ligne iso-électrique
QRS réguliers et fins
Flutter de conduction atrio-ventriculaire 3/1, FC=250-350 bpm
QRS irréguliers et fins
Trémulation de la ligne iso-électrique
Fibrillation auriculaire
FC~400 bpm
II. TACHYCARDIES
JONCTIONNELLES
1. Dualité nodale: 1 voie de conduction lente
et 1 voie de conduction rapide.
Dépolarisation des oreillettes et ventricules
simultanée.
2. Existence d’un faisceau accessoire,
classiquement faisceau de Kent de conduction
rapide et de période réfractaire longue:
- Sens rétrograde = conduction orthodromique
- Sens antérograde =conduction antidromique
Ondes P’ masquées dans les complexes QRS
pseudo onde S en DII, aVF
Conduction P/QRS=1/1
Tachycardie de Bouveret, FC=240 bpm
TJ orthodromique. FC=150-250 bpm
Signes ECG évocateurs:
- pas de pré excitation, - QRS fins,
- ondes P’ visibles après les QRS et neg en DII,
DIII, aVF
- P’-QRS>QRS-P’
- Parfois: BB ralentisseur de tachycardie si
homolatéral au faisceau de Kent
Tachycardie jonctionnelle antidromique: « super
wolff », FC=200-50 bpm
QRS larges
Pré excitation
maximale
Autre signe: - onde P’ rarement visible et P’-QRS<QRS-P’
- ST déformés
.
Syndrome de
WolffParkinsonWhite
Décrit en 1930 par Wolff, Parkinson et White.
ECG de repos:
PR court, onde delta et QRS large
3 types: pré excitation permanente (A),
pré excitation alterne (B),
pré excitation cachée.
Tachycardies associées au syndrome de Wolff Parkinson
White:
- Tachycardie jonctionnelles à conduction orthodromiques +++
- Tachycardies jonctionnelles de conduction antidromiques
(super Wolff) (5-10%)
- Fibrillation auriculaire (10-20%)
- Flutter (5%)
Autres Troubles du rythme associés: TV, FV.
!
Risque de FV et de mort subite si FA ou flutter et existence
d’une voie accessoire très perméable.
Importance d’une exploration électro physiologique endocavitaire
pour rechercher:
- Une conduction rapide via le faisceau de Kent lors d’une
stimulation atriale
- le déclenchement d’une FA soutenue avec RR<0.25s
QRS rapides et larges alternant
avec des QRS fins
FA conduite par une voie accessoire
TRAITEMENT D’UNE
TACHYCARDIE SUR SYNDROME
DE WPW
1.
En cas de TJ:
- Manœuvres vagales (Valsalva, massage du sinus sino-carotidien,
ROC…)
-
En l’absence de QRS larges et sous contrôle ECG: Striadyne®.
Si échec: antiarythmique de classe Ic ou Ia (flécaine, propafenone) en
IV ou PO
-
CEE si mauvaise tolérance hémodynamique ou échec des traitements
-
CI des bétabloquants et inhibiteurs calciques si TJ antidromique
2.
En cas de FA:
-
Soit amiodarone en IVSE
-
Soit antiarythmique de classe I en IV ou Ibutilide
-
CEE si mauvaise tolérance hémodynamique ou échec des traitements
-
CI des bétabloquants, digitaliques, verapamil, diltiazem par voie IV.
Recommandations nord-américaines et européennes pour la conduite à
tenir en cas de fibrillation auriculaire (FA) avec préexcitation
ventriculaire
Classe I
(1) Ablation de la voie accessoire chez les patients symptomatiques avec FA et
WPW, particulièrement ceux avec syncope due à une fréquence cardiaque rapide et
ceux avec période réfractaire courte de la voie accessoire (niveau d'évidence : B)
(2) Cardioversion électrique immédiate pour prévenir la fibrillation ventriculaire
chez les patients avec WPW chez lesquels une FA survient avec réponse ventriculaire
rapide associée à une instabilité hémodynamique (niveau d'évidence : B)
(3) Procaïnamide ou ibutilide intraveineux pour tenter de restaurer le rythme
sinusal chez les patients avec WPW chez lesquels une FA survient sans instabilité
hémodynamique associée à des QRS larges ( 120 ms) (niveau d'évidence : C)
Classe IIB
Administration intraveineuse de quinidine, procaïnamide, disopyramide, ibutilide
ou amiodarone aux patients hémodynamiquement stables avec FA et conduction
par une voie accessoire (niveau d'évidence : B)
(a) Une cardioversion est immédiatement requise quand une tachycardie très rapide ou
une instabilité hémodynamique survient (niveau d'évidence : B)
Classe III
Administration intraveineuse de bêtabloquant, digitalique, diltiazem ou
vérapamil chez les patients avec WPW et activation ventriculaire préexcitée en FA
(niveau d'évidence : B)
Classe : I : indication forte et consensuelle ; IIa : assez forte ; IIb : modérée ; III : non-indication.
Niveau d'évidence : A : fort ; B : moyen ; C : modéré ; WPW : syndrome de Wolff-ParkinsonWhite.
QU’EN EST-IL DU PATIENT?
Diagnostic retenu: TAC/FA paroxystique.
ETT normale.
Traitement reçu en USIC: Flécaine et Bisoprolol + HBPM
de façon transitoire.
Réduction de la tachycardie après 12h de traitement.
Holter ECG 72h après: pas de signe de pré excitation
ventriculaire.
Merci de votre
attention….