édition bon de prêt peugeot
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VEHICULE DE REMPLACEMENT CONTRAT DE PRÊT AVEC PARTICIPATION FORFAITAIRE N° UTILISATEUR GGT St CYR sur LOIRE ATTENTION : Ce contrat doit accompagner le véhicule pendant toute la durée du prêt afin d'être présenté à toute réquisition des services de police ou de gendarmerie 215 Bd Charles DE GAULE 37540 ST CYR sur LOIRE NOM : LE BARS Prénom : yves Date et lieu de naissance : Adresse à : : Tél. dom : 0247517565 portable : bureau : T EL : F AX: Permis de conduire N° : S I RET : Eventuellement, autre conducteur autorisé par l'utilisateur et sous sa resposabilité : à : délivré le : NOM : Prénom : Permis de conduire N° : délivré le : VEHICULE MIS A DISPOSITION N° : à : Modèle : 106 ESS 5P V.I.N. : VF31AHFXF52771899 N° d'immatriculation : 7226 WQ 3 7 Participation Forfaitaire journalière : Date et heure : Km au compteur : DEPART RETOUR PREVU 08/07/2004 10:00 30/07/2004 17:00 EUROS RETOUR REEL ___ / ___ / _____ ___ H ___ 3500 ____________________________ Niveau de carburant : ETAT DU VEHICULE OBSERVATIONS A S S URANCE Assureur : N° de Contrat : ___________________________________ ____ Garantie* : Dommages tous accidents, incendie, brie de glace, vol et vandalisme Dommages corporels subis par le conducteur (individuelle du conducteur) * Rayer les mentions inutiles MONTANT DES FRANCHISES : Dommages causés au tiers : Dommages causés au véhicule : Euros RACHAT DES FRANCHISES : Euros Euros OUI NON Montant du rachat par jour : Euros soit un montant total de : Franchise réduite unique par sinitre en cas de rachat TRANSFERT D'ASSURANCE : Vol/Vandalisme : OUI * Euros Euros * Fourniture d'un justificatif d'attestation d'assurance par le client NON VEHICULE CONFIE EN TRAVAUX : N° d'immatriculation : V.I.N. : N° de commande de travaux : Date limite de livraison le : ___________________ à _____ H _____ Je déclare avoir pris connaissance des connaissances générales du prêt avec participation, indiquées au verso du présent contrat et les accepte sans réserve : Le Client (Signature) Fait à : le : 03/11/2004 Le Prêteur (Nom et signature) Au retour Le Client (Signature) Lacour Concept VR176 Modèle