Document autorisation usage temporaire du véhicule personnel

DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISER UN VEHICULE PERSONNEL
REF : Décret 2006-781 du 3 juillet 2006 – article 10
Je soussigné(e),…………………………………….., demande à monsieur le Président de
l’Université Charles de Gaulle – Lille III l’autorisation d’utiliser mon véhicule automobile
personnel conformément aux dispositions de l’article 10 du décret n° 2006-781 du 3 juillet
2006.
Je certifie avoir souscrit une police d’assurance garantissant d’une manière illimitée ma
responsabilité au titre de tous les dommages qui seraient causés par l’utilisation de mon
véhicule à des fins professionnelles.
En toute occurrence, je reconnais n’avoir droit à aucune indemnisation à charge de
l’administration pour les dommages subis par mon véhicule.
J’accepte le contrôle de Monsieur le Président de l’Université au sujet des clauses
réglementaires de ma police.
Signature……………………………………….
AUTORISATION D’UTILISATION D’UN VEHICULE PERSONNEL EN VUE
D’EFFECTUER UNE MISSION POUR LES BESOINS DU SERVICE
M. ou MME. :
Grade :
Fonction :
Indice :
Est autorisé(e) à utiliser son véhicule personnel pour les besoins du service et pour la seule
mission définie ci-dessous :
Objet de la mission ou du déplacement :
Justification de l’utilisation du véhicule personnel :
Date de la mission :
Durée de la mission :
Itinéraire détaillé :
Nombre de kilomètres autorisés pour cette mission :
Caractéristiques du véhicule automobile utilisé :
Marque et modèle :
Puissance fiscale :
N° d’immatriculation :
Date de mise en circulation :
L’intéressé(e) s’engage à souscrire une police d’assurance garantissant d’une manière
illimitée sa responsabilité personnelle au titre de tous les dommages qui seraient causés par
l’utilisation de son véhicule à des fins professionnelles.
Villeneuve d’Ascq, le………….
Le Secrétaire Général