Hyper parathyroïdie primaire - Chirurgie

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SOMMAIRE
Président :
M. MATHONNET (Limoges)
Modérateurs :
F. MENEGAUX (Paris)
A. RAULT (Suresnes)
1. Y a-t-il un examen de localisation idéal pour choisir la voie d’abord d’une
HPT1 ?
M. GALIFET (Nancy)
2. Abord cervical bilatéral : bénéfices et risques
C. TRESALLET (Paris)
3. Abord cervical électif : la pratique, les risques
F. SEBAG (Marseille)
4. Reste-t-il une place pour la cervicoscopie ?
J.-C. LIFANTE (Lyon)
5. Intérêt de la PTH per-opératoire
L. DE CALAN (Tours)
6. Que faire en cas d’abord cervical électif négatif ?
E. MIRALLIE (Nantes)
7. Le bloc cervical : la pratique, les risques
B. CARNAILLE (Lille)
8. Les adénomes médiastinaux
F. TRIPONEZ (Genève, Suisse)
FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ?
EXISTE-T-IL UN EXAMEN DE LOCALISATION IDEAL POUR CHOISIR LA VOIE
D’ABORD DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE ?
M. Galifet, L. Brunaud, Nancy.
En 1986, John L. Doppman, radiologue américain, a dit : « The only useful localization
before a first surgical procedure for primary hyperparathyroidism is the localization of an
experienced surgeon ». Depuis,
l’imagerie parathyroïdienne a considérablement évolué.
Qu’en est-il aujourd’hui, à l’ère de la chirurgie mini-invasive ? Deux examens tiennent le haut
du pavé : l’échographie cervicale et la scintigraphie au MIBI (methoxy-isobutyl-isonitrile). En
préopératoire, la situation idéale est la concordance entre informations morphologiques et
fonctionnelles.
Voyons tout d’abord les points communs aux examens d’imagerie en matière
d’hyperparathyroïdie primaire. Dans une large étude prospective menée par Berber, sur
près de 1000 patients en hyperparathyroïdie primaire, les facteurs prédictifs de détection de
l’échographie et de la scintigraphie étaient l’indice de masse corporelle, la taille et le volume
de la glande pathologique 1. En matière de maladie multiglandulaire, les différents examens
sont globalement moins performants
2,3
. Enfin, que ce soit en échographie, en scintigraphie
ou en IRM, l’interprétation est plus difficile en présence d’un goitre multinodulaire et aboutit à
des faux-positifs 4,5 .
L’échographie est un examen facile à réaliser et peu coûteux. En 2012, l’équipe de Lubitz à
Boston a comparé huit stratégies différentes pour la localisation parathyroïdienne, dont
l’échographie, la scintigraphie et la chirurgie 6. L’échographie était la moins chère de toutes.
Cet examen est particulièrement performant pour les lésions uniques en position cervicale,
ce qui est le cas de 85% des patients qui présentent une hyperparathyroïdie primaire. Sa
sensibilité oscille entre 73 et 93%
2,7
. Sa valeur prédictive positive peut être très bonne entre
des mains entraînées, de l’ordre de 89 à 93% voire 100% dans une série de 46 patients
consécutifs où l’échographie était comparée à une scintigraphie MIBI ou thallium
2,7,8
.
L’échographie est particulièrement sensible pour les lésions de poids faible, inférieur à 500
mg
4
. Dans l’étude prospective de Berber, l’échographie était significativement plus
performante que la scintigraphie. La sensibilité de l’examen était significativement plus
élevée dans le sous-groupe des adénomes par rapport au sous-groupe des hyperplasies 1.
Toutefois, l’échographie reste un bon examen en cas d’hyperplasie, supérieur à la
scintigraphie
7,9
. Un des écueils bien connus de l’échographie en général est son caractère
opérateur-dépendant. En matière de localisation dans l’hyperparathyroïdie primaire, il a été
montré que le fait de la faire pratiquer par un radiologue dédié
voire un chirurgien
endocrinien était significativement plus efficace. Chez les 144 patients de la série
d’hyperparathyroïdie primaire opérées par cervicoscopie de Tublin, l’échographie était faite
par un radiologue dédié et avait une meilleure précision que la scintigraphie (76 vs 51%) 9.
Dans l’étude rétrospective de Chandramohan portant sur 257 patients, l’échographie initiale
faite par un opérateur lambda était négative dans 23 % des cas et l’échographie de
rattrapage faite par un opérateur considéré comme expérimenté rattrapait 65% des lésions.
L’expérience en années des opérateurs de la deuxième échographie était significativement
plus élevée (p<.0001)
10
. D’autre part, l’échographie permet une exploration cervicale
complète avec notamment l’exploration thyroïdienne à la recherche de nodules suspects,
éventuellement
redevables d’une
chirurgie
7
.
L’exploration ganglionnaire
cervicale
concomitante est également possible.
La scintigraphie au MIBI est passée du domaine cardiologique à celui des parathyroïdes à la
fin des années 80; elle a vite supplanté la scintigraphie au thallium, plus irradiante. Le MIBI
n’est pas spécifique des parathyroïdes et son accumulation dans les thyréocytes nécessite
d’utiliser une méthode permettant de ne révéler que la fixation parathyroïdienne. La double
phase n’utilise qu’un seul isotope et repose sur la rétention différentielle dans le temps du
traceur entre thyroïde et parathyroïde. Elle nécessite de prendre des images précoces et
tardives. La méthode de soustraction permet l’acquisition simultanée des images ; les
images thyroïdiennes sont ensuite soustraites aux images parathyroïdiennes par ordinateur.
Enfin, des acquisitions obliques permettent d’obtenir des informations dans le plan sagittal.
Comme l’échographie, la scintigraphie est performante pour la localisation des lésions
uniques. Une équipe madrilène a sélectionné 136 patients consécutifs qui avaient tous sur
la scintigraphie avec méthode soustractive une fixation unique et a réalisé chez eux une
exploration chirurgicale unilatérale. La valeur prédictive positive de la scintigraphie était de
97,8% et augmentait à 98,4% pour les patients qui ne présentaient pas de nodules
thyroïdiens, source de faux-positifs
11
. Dans l’article de Bhansali, la valeur prédictive positive
de la scintigraphie atteint 98% pour les lésions adénomateuses uniques 2. Certains auteurs
comme Leslie pensent que la méthode de soustraction est plus performante que la méthode
double-phase. Parmi 88 patients ayant bénéficié des deux types de scintigraphie, la méthode
de soustraction était significativement plus performante pour localiser correctement les
lésions uniques (72 versus 85%, p < 0.05) 3. Quoi qu’il en soit, les performances de cet
examen sont encore améliorées par l’utilisation de techniques comme le « pinhole » ou le
SPECT (single photon emission computerized tomography) qui consiste à fusionner aux
images
fonctionnelles
fournies
par
la
scintigraphie
des
images
morphologiques
tomodensitométriques. Cela permet d’obtenir des informations dans les trois plans de
l’espace et de les associer directement aux images fonctionnelles et explique la grande
sensibilité de la scintigraphie en ce qui concerne les adénomes ectopiques en position
médiastinale. Dans son étude prospective sur 52 patients qui ont tous bénéficié en
préopératoire d’une scintigraphie double-phase puis d’un SPECT et d’une scintigraphie de
soustraction, Lorberboym montre que 79% des adénomes sont localisés par les images
planaires et que le SPECT augmente la sensibilité de détection à 96%, notamment en étant
plus performant chez les patients présentant une ectopie ou un goitre multinodulaire
12
.
Enfin, certaines publications suggèrent que la scintigraphie serait d’autant plus rentable
lorsqu’elle est interprétée par un chirurgien endocrinien
13,14
.
Beaucoup d’auteurs s’accordent pour dire que les deux imageries à réaliser en première
intention devant une hyperparathyroïdie primaire sont l’échographie et la scintigraphie MIBI.
Lorsque ces deux examens sont négatifs, d’autres examens non invasifs sont proposés, au
premier rang desquels on trouve le scanner avec injection de produit de contraste et l’IRM.
L’intérêt du scanner repose sur le fait que les adénomes parathyroïdiens sont
hypervascularisés. En 2006, Rogers a évalué un nouveau protocole de scanner incluant
l’analyse de la cinétique du produit de contraste dans le temps : le scanner en quatre
dimensions
15
. Lubitz a évalué le scanner 4D chez 60 patients dont le bilan par échographie
et scintigraphie MIBI n’était pas concluant. Le taux de localisation exacte était de 60% ; le
côté de la glande pathologique était trouvé dans 73% des cas
rétrospective de
16
. Dans une étude
l’équipe new-yorkaise d’Inabnet, portant sur 63 patients dont le bilan
préopératoire était négatif, le scanner permettait la localisation du côté de la glande
pathologique avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 94% et la localisation exacte
de la glande avec une sensibilité de 66% et une spécificité de 89%. Ceci avait permis une
chirurgie focalisée dans 2/3 des cas
17
. Le temps opératoire était significativement plus court
lorsque la glande était localisée de manière exacte. Ce type de résultats fait dire à Nancy
Perrier que le scanner pourrait devenir un examen de première intention en matière
d’hyperparathyroïdie primaire grâce à sa facilité de réalisation, son coût et l’absence
d’utilisation de produit radioactif
18
.
L’imagerie par résonance magnétique fait partie des examens non invasifs utilisés dans la
prise en charge de l’HPT primaire. Bien que moins facile à obtenir, elle a l’avantage par
rapport au scanner d’être non irradiante. Cakal et al ont évalué 39 patients en
hyperparathyroïdie primaire à l’aide d’une échographie, d’une scintigraphie au MIBI et d’une
IRM. Les sensibilités respectives de ces examens étaient de 89,7%, 71,8% et 66,7%. Les
valeurs prédictives positives étaient de 97,1%, 96% et 100%
19
.
La sensibilité et sa valeur
prédictive positive de l’IRM sont tout à fait comparables à celles de la scintigraphie MIBI :
94,3% et 96,15% versus 88 et 93,6 dans une étude prospective portant sur 58 patients. La
valeur prédictive positive combinée des deux examens était de 98% 20.
Parmi les examens plus récents, on compte le Pet scan à la méthionine ou MET-PET. Une
méta-analyse de 9 études sur 258 patients évaluait la sensibilité de cet examen à 81% et le
suggérait
comme
conventionnelles
alternative
intéressante
en
cas
de
négativité
des
techniques
21
. Sa disponibilité actuelle est le frein principal à son utilisation.
L’exploration virtuelle du cou en trois dimensions fait partie des dernières innovations
techniques en matière de localisation dans l’hyperparathyroïdie primaire. L’équipe de
Marescaux à Strasbourg a utilisé cette méthode chez 114 patients et l’a comparée à
l’échographie, la scintigraphie MIBI et le scanner. Sa sensibilité était significativement
supérieure aux trois autres examens
22
.
A l’heure actuelle, les deux examens les plus réalisés restent l’échographie et la
scintigraphie MIBI. Les atouts de l’échographie reposent sur sa facilité d’obtention, sa
réalisation possible par le chirurgien lui-même, son faible coût intrinsèque et son caractère
non irradiant. Elle est plus sensible pour les adénomes de faible poids et pour la maladie
multiglandulaire. Contrairement à la scintigraphie, elle ne permet pas la localisation des
adénomes ectopiques médiastinaux ou cervicaux profonds. Toutefois, ces cas ne
répresentent que 10% des hyperparathyroïdies primaires. Chacun de ces deux examens a
donc ses propres avantages et inconvénients. De manière raisonnable et pour obtenir une
localisation exacte dans le maximum de cas, il semble judicieux d’associer ces deux
examens, l’idéal étant qu’ils soient interprétés par la même personne. La sensibilité conjointe
de ces deux examens est en effet nettement améliorée : 90% versus 77% pour la
scintigraphie et l’échographie seules chez Solorzano, qui conclut que l’échographie doit être
réalisée en première intention et complétée aux besoins par la scintigraphie MIBI
23
. Kwon
suggère également que les deux imageries sont complémentaires, notamment dans les cas
d’adénomes multiples 7.
Au final, le meilleur examen est celui que l’on peut obtenir le plus facilement dans sa
pratique quotidienne et qui est réalisé par un opérateur entraîné en qui l’on a toute
confiance.
Références :
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COMMENT CHOISIR LA VOIE D’ABORD POUR TRAITER UNE HYPERPARATHYROÏDIE
PRIMAIRE TRAITEMENT DES HYPERPARATHYROÏDIES PAR EXPLORATION
BILATERALE : BENEFICES ET RISQUES
C. Trésallet
Service de Chirurgie Générale, Viscérale et Endocrinienne
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie (Paris VI)
47-83 Boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris
L’hyperparathyroïdie primaire (HPT1) est la 3ème cause de pathologie endocrinienne. Son
incidence est d’environ 20/100 000 personnes/an et concernerait environ 0,3% de la
population [1].
Dans 70 à 80% des cas, l’HPT1 est asymptomatique, le diagnostic est alors évoqué sur un
bilan sanguin montrant une hypercalcémie.
L’adénome unique en est la cause la plus fréquente (85% des cas), les adénomes multiples
ou les hyperplasies ne sont pas rares avec environ 15% des cas [2]. Les cas de glandes
ectopiques (médiastinales, rétro-œsophagiennes, intra thyroïdiennes) représenteraient entre
6 et 16% des HPT1 selon les séries [3].
Le traitement chirurgical est recommandé pour les HPT1 symptomatiques (coliques
néphrétiques, ostéoporose, douleurs ostéo-musculaires, syndrome neuropsychique) en
l’absence
de
contre-indications
asymptomatiques, le
anesthésiques.
Quant
aux
hyperparathyroïdies
consensus français sur la prise en charge de l’HPT primaire
asymptomatique, à l’instar des recommandations américaines [2], recommandent un
traitement chirurgical si l’un des critères suivant est retrouvé : âge > 50 ans, atteinte
tissulaire calcique (lithiase, chondrocalcinose, atteinte osseuse, ), calcémie >2,75 mmol/l,
calciurie
>400mg/24h,
maladie
rénale
chronique
(débit
de
filtration
glomérulaire
<60ml/min/1,73m2), densité osseuse avec t-score ≤ -2,5 [4].
Si l’indication opératoire, lorsque l’HPT1 est prouvée, est devenue plus simple grâce aux
différentes recommandations, en revanche la voie d’abord est toujours l’objet de débats
entre l’exploration systématique des 4 sites parathyroïdiens versus l’abord focalisé.
L’objectif de la chirurgie, quelle que soit la voie d’abord, ne doit pas perdre de vue que le
critère de jugement final de la meilleure technique repose sur la guérison du patient. L’abord
mini-invasif, focalisé dans le traitement des HPT1 a connu un essor très important ces 15
dernières années, grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie de localisation des
adénomes.
En plus de l’échographie cervicale dont la sensibilité et la spécificité dans le repérage d’une
parathyroïde pathologique est très dépendante de l’expertise de l’opérateur (jusqu’à 82% et
90% respectivement selon van Husen et al ; [5], la scintigraphie au Sestamibi apporte de
précieuses informations de localisation. Sa sensibilité, estimée à 90% pour un adénome
unique, baisse cependant, selon Civelek et al à 55% en cas d’hyperplasie et à 27% en cas
de double adénome [6]. L’intérêt majeur de la scintigraphie au MIBI serait essentiellement
dans le dépistage des formes ectopiques, en particulier médiastinales. Enfin, afin de minorer
le risque d’échec du traitement chirurgical ou le risque de persistance d’HPT1 ; les partisans
de l’abord focalisé préconisent le dosage de la parathormone (PTH) per opératoire qui doit
chuter de plus de 50% dans les 10 à 20 minutes suivants l’exérèse de la cible
parathyroïdienne supposée pathologique [7]. L’abord focalisé, grâce à l’apport de l’imagerie
et du dosage de PTH per opératoire, s’est donc progressivement imposé dans les
consensus internationaux [2][4] comme étant une technique fiable, capable d’apporter un
taux de guérison à plus de 98% des patients et donc à privilégier [8].
Alors que le débat sur la voie d’abord de la chirurgie parathyroïdienne semblait très en
faveur de l’abord focalisé en cas d’adénome unique, le coup de tonnerre est venu en 2012
de Norman et al qui ont relancé la polémique [9]. En effet, alors que l’équipe de James
Norman a longtemps défendu dans de nombreuses publications l’abord focalisé comme
étant une technique fiable, moins morbide et moins coûteuse que l’exploration bilatérale
[10], l’analyse de leur série de plus de 18 000 patients opérés depuis les années 1990 les a
conduit a préconisé l’abandon de la voie focalisée ! D’après leur étude, le volume de patients
opérés dans leur centre avec un suivi à très long terme leur a permis de constater un taux
d’échec (persistance ou récidive de l’HPT1) de l’abord focalisé jusqu’à 5% à 1 an et 6% à 10
ans, alors que le taux d’ « échec » de l’abord bilatéral était inferieur à 0,7%. Ces mêmes
auteurs s’est aperçue que l’exploration des 4 sites parathyroïdiens permettait l’exérèse d’une
seconde glande pathologique dans 22% des cas, non détectée par l’imagerie ni par une
chute rassurante de la PTH per opératoire, même en cas de décroissance supérieure à 90%.
Les auteurs concluent que les récidives d’HPT1 n’existent pas mais qu’il s’agit de la
persistance d’une glande pathologique laissée en place dès la première chirurgie par abord
focalisé et qui va dans les mois ou années à suivre entrainer un tableau d’HPT1 franc [11].
Malgré l’augmentation de la sensibilité dans la détection d’une glande pathologique
« unique » lorsqu’on combine l’échographie, le sestamibi et le dosage de PTH per
opératoire, Siperstein et al ; retrouvent un taux de seconde glande pathologique de plus de
15% lors de l’exploration des 4 sites parathyroïdiens. Eux aussi sur la base de leurs résultats
préconisent de privilégier l’abord bilatéral [12][13]. Cette incitation à l’abandon de l’abord
focalisé n’est pas partagée par d’autres grands centres de chirurgie parathyroïdienne [14] qui
avancent des taux de guérisons à long terme identiques à l’exploration des quatre sites
parathyroïdiens, proches de 100% selon les séries, sous réserve d’une bonne sélection
préopératoire des patients [15].
La morbidité globale de ces deux voies d’abord, entre 1 et 3%, semble similaire lorsque la
chirurgie est réalisée dans des centres experts [2]. Cependant ; les tenants de l’abord
focalisé sur des séries consécutives ou randomisées de patients comparants les deux
abords retrouvent, en faveur de l’abord focalisé, moins d’hypocalcémies sévères, [16][17][18]
et moins de paralysie récurrentielle [19].
Enfin, le cout global de la prise en charge d’une HPT1 est très nettement en faveur de la
chirurgie, plutôt que du traitement médical ou de la simple surveillance, et ce, quelle que soit
la voie d’abord [20][21]! L’abord par voie focalisé induirait des coûts moindres en raison de la
possibilité d’une chirurgie ambulatoire ou d’une très courte hospitalisation, de la possibilité
d’une anesthésie locale et de moins de complications postopératoires [8][21]. Inversement,
pour d’autres auteurs, le surcoût induit par les explorations, parfois répétées, destinées à
opérer par voie focalisée (échographie, scintigraphie, scanner, PTH peropératoire,
surveillance des persistances/récidives) plaide en faveur de l’abord bilatéral qui nécessite
moins de déploiement technique péri opératoire pour un taux de guérison au moins
équivalent voire supérieur… [9][22][23].
En conclusion, la voie d’abord de l’HPT1 est redevenu un sujet polémique ! Chaque école
avance leurs taux de guérisons comme proches de 100%, des taux de morbidités
extrêmement faibles et des avantages médico-économiques évidents.
Les différences entre ces deux voies d’abord, qu’il s’agisse de leurs résultats (taux de
guérisons, récidive, morbidité, aspect cosmétique de la cicatrice) comme de leurs coûts
respectifs…s’estompent lorsque les chirurgiens pratiquent les deux [18] ! L’avantage
indéniable de l’exploration des quatre sites parathyroïdiens est qu’elle est réalisable chez
tous les patients et doit être privilégié en cas de suspicion d’HPT familiale, de NEM, de
pathologie thyroïdienne associée et d’antécédents de chirurgie cervicale ou d’irradiation.
Certaines équipes expertes se dispensent de plus de toute localisation préopératoire de
l’adénome suspecté (en particulier de la scintigraphie au MIBI) et du dosage de PTH per
opératoire en raison de la vérification macroscopique de toutes les parathyroïdes ; s’offrant
ainsi une grande économie de moyens et de temps.
Il ressort de la majorité des grandes études récentes, que le « profil » du couple calcémiePTH postopératoire permette très précocement de dépister les patients non guéris après
abord focalisé [9][18] et donc de rattraper chirurgicalement ces patients plutôt que de leur
proposer un suivi prolongé. La recherche de facteurs prédictifs de persistance ou de récidive
postopératoire d’HPT1 est l’objectif de nombreuses équipes de chirurgie endocrinienne, afin
de choisir la voie d’abord optimale [18].
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HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : COMMENT BIEN CHOISIR SA VOIE D’ABORD ? LES ABORDS ELECTIFS : LA PRATIQUE, LES RISQUES.
C. Vanbrugghe, F. Sebag
La cause la plus fréquente d’hyperparathyroïdie primaire est la présence d’un adénome
développé au dépends d’une des 4 glandes parathyroïdes.
Depuis plusieurs années, grâce aux progrès réalisés en matière d’imagerie, l’exploration
bilatérale des 4 glandes tend à laisser sa place aux abords parathyroïdiens focalisés ou
électifs. Ses techniques chirurgicales consistent à aborder de manière sélective une ou
deux(du même côté) des 4 glandes parathyroïdes. Réaliser un abord électif, c’est décider de
ne plus explorer l’ensemble des sites parathyroïdiens. La technique chirurgicale s’appuie
classiquement sur des incisions et des dissections plus réduites, selon des techniques
ouvertes, vidéo assistées ou endoscopiques. En effet, dans plus de 90% des cas, l’HPTI
sporadique est due à une maladie uniglandulaire. Les progrès de l’imagerie, des techniques
chirurgicales et des analyses per opératoires ont permis cette évolution.
L’identification par l’imagerie de la glande responsable est la condition nécessaire :
L’échographie peut apporter une description anatomique très précises des masses
cervicales à but diagnostic et anatomique à condition qu’elle soit réalisée par un opérateur
entrainé. La scintigraphie au sestaMIBI (methoxy-isobutyl-isonitrile) permet un repérage
des glandes hyperfonctionnelles et possède une meilleure sensibilité pour la recherche de
glandes ectopiques (médiastinales+++). L’utilisation de la méthode de soustraction facilite la
mise en évidence des glandes anormales. Par ailleurs, la SPECT CT (Single-Photon
Emission Tomography), le scanner, l’IRM et le PET-scanner sont d’autres techniques
d’imagerie rarement utilisées pour le diagnostic de localisation.
Le couple échographie + scintigraphie MIBI reste le plus répandu en préopératoire. Il est
facile d’accès et permet ainsi de choisir la technique opératoire appropriée. D’autres tests
invasifs tels que le cathétérisme veineux, l’angiographie sélective ou l’aspiration à l’aiguille
fine paraissent aujourd’hui désuets.
Le choix de l’abord, sélectif ou conventionnel bilatéral, peut donc être orienté par des
résultats d’imagerie. Si échographie et scintigraphie sont concordantes, un abord cervical
électif sera privilégié. Si par contre les 2 examens ne permettent pas de localiser avec
certitude la glande incriminée, il sera préférable de proposer au patient une exploration des 4
glandes par une cervicotomie conventionnelle.
Pourquoi choisir un abord électif ?
L’abord cervical électif présente 2 avantages principaux : ne pas explorer les 4 sites
parathyroïdiens et réduire la dissection opératoire.
On peut ainsi prétendre réduire la morbi-mortalité, la durée et le cout opératoire, la durée
d’hospitalisation, l’inconfort du patient et le préjudice esthétique.
Quelles indications ?
Certaines conditions indispensables sont requises avant d’envisager un traitement par un
abord électif : une glande pathologique clairement identifiée, l’absence de suspicion de
lésions multiglandulaires. D’autres éléments sont à prendre en compte : une dystrophie
thyroïdienne, les antécédents chirurgicaux cervicaux…
La pratique
Il existe 3 grands types principaux de positions des glandes parathyroïdes à considérer :
Position 1 : Au niveau des 2/3 supérieurs de la face postérieure du lobe thyroïdien (PIV
essentiellement)
Position 2 : Au niveau ou juste sous le pole inférieur de la thyroïde mais dans un plan
postérieur (PIV ou PIII)
Position 3 : Au niveau ou sous la pointe du lobe inférieur de la thyroïde mais dans le même
plan, assez superficielle (PIII à la pointe du lobe thyroïdien ou dans le ligament thyrothymique).
On considère pour les positions 1 et 2 que l’adénome est en contact étroit avec le nerf
récurrent, un repérage per opératoire du nerf récurrent est alors nécessaire. Contrôler et
disséquer cette région, en toute sécurité, par une courte incision et un abord antérieur peut
être difficile. Ceci justifie, dans notre équipe, un abord latéral par voie endoscopique.
Face à une glande en position 3, on peut considérer que l’adénome est à distance du nerf
récurrent qui est alors postérieur par rapport à celui-ci. Un abord focalisé par voie antérieure
“mini-open” est alors indiqué que l’incision centrée ou légèrement latéralisée.
Les risques ?
On peut diviser les risques inhérents à ces techniques chirurgicales en 2 grandes
catégories : les risques associés à toute chirurgie et les risques liés à la technique
opératoire.
On retrouve les risques liés à l’anesthésie générale, l’hémorragie, la paralysie récurrentielle,
l’hypocalcémie, l’effraction capsulaire...
Tous ces risques peuvent néanmoins être minimisés grâce à la technique opératoire. Une
anesthésie locale peut être envisageable mais est souvent refusée par les patients. Le
risque hémorragique est plus faible du fait d’une dissection réduite de la région cervicale,
ainsi que le risque de lésion récurrentielle puisque l’abord ne concerne qu’un seul côté. Le
risque d’hypoparathyroïdie définitive est quant à lui virtuel dans la chirurgie unilatérale des
parathyroïdes. Enfin, le risque de conversion est corrélé à l’expérience du chirurgien et de
l’équipe, aussi bien pour la sélection des patients que pour la technique.
Par ailleurs, le risque d’hyperparathyroïdie persistante par atteinte des autres glandes est
minimisé par une sélection appropriée des patients et l’utilisation du dosage de la PTH intra
opératoire.
En conclusion
Dans plus de 90% des cas l’HPT I sporadique est due à une maladie uniglandulaire. Le
tryptique : localisation préopératoire + technique adaptée + confirmation de l’exérèse
radicale est le pilier des abords focalisés. La localisation anatomique peut dicter le choix de
la technique chirurgicale. Les risques peuvent être considérés comme logiquement réduit du
fait de l’abord unilatéral, de la voie d’abord réduite et d’une dissection moins étendue.
LES VOIES D’ABORD MINI INVASIVES DANS LA CHIRURGIE DE
L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
J.-C. Lifante, J.-L. Peix
Service de chirurgie générale et endocrinienne
Centre Hospitalier Lyon Sud
69495 Pierre Bénite
Nous ne traitons
ici que des mini cervicotomies, les techniques vidéoscopiques seront
traitées dans un autre chapitre. Depuis une vingtaine d’années, la cervicotomie classique
avec exploration de tous les sites parathyroïdiens a perdu du terrain et la chirurgie mini
invasive est devenue le standard du traitement de l’hyperparathyroïdie primaire. Plusieurs
améliorations techniques ont concouru à cette évolution. La mise au point du dosage per
opératoire de PTH, les progrès de l’échographie et le couplage à la scintigraphie MIBI, ont
en effet permis de prédire les maladies multiglandulaires et donc de réserver une chirurgie
élective au cas où la probabilité d’un adénome unique était grande 1,2. Elles sont contreindiquées en cas de goître volumineux gênant l’exploration, en cas de suspicion pré
opératoire de maladie multiglandulaire, et
évidemment au cours des traitements
chirurgicaux des hyperparathyroïdies primaires génétiquement déterminées (NEM 1,
HRPT2).
Actuellement, la justification de ces voies mini invasives est de nouveau débattue, les
récidives de l’hyperparathyroïdie primaire au long cours seraient importantes du fait d’une
incidence de maladies multiglandulaires sous estimée1, 2.
Plusieurs mini
cervicotomies ont été décrites : les mini cervicotomies latérales, les mini
cervicotomies latérales bilatérales, et les mini cervicotomies centrales.
La mini cervicotomie latérales3, 4, 5.
L’incision est réalisée en regard du renflement du sterno cléïdo mastoïdien. La hauteur de
cette incision peut être guidée par un repérage échographique pré opératoire immédiat ou
par les données couplées de l’échograpghie et de la scintigraphie MIBI. Elle est haute en cas
d’adénome parathyroïdien supérieur, et basse en cas d’adénome parathyroïdien inférieur ou
supérieur en ectopie basse. Elle mesure de 1,5 à 2,5 cm selon la morphologie des patients.
Après section du muscle peaucier du cou, la dissection entre le muscle sterno cleïdo
mastoïdien et les muscles sous hyoïdiens permet d’atteindre la veine jugulaire interne. On
entre alors dans la loge thyroïdienne en avant de la veine jugulaire interne et de l’artère
carotide commune. L’exploration des sites parathyroïdiens inférieurs est possible jusqu’à la
corne thymique. Une des limites de cette voie d’abord est l’adénome parathyroïdien
supérieur sans ectopie. Celui-ci, en position postérieure par rapport à la thyroïde, nécessite
une exposition qu’il est difficile de réaliser avec une petite incision. En outre, le nerf récurrent
à son contact n’est souvent contrôlé qu’en fin d’exérèse et est à risque de lésion. L’utilisation
du neuromonitoring du nerf récurrent peut être d’une aide non négligeable dans ces cas.
Certains auteurs utilisent cette mini cervicotomie latérale pour explorer d’emblée les sites
des deux parathyroïdes homolatérales. Le résultat cosmétique est très bon, les cicatrices
étant à peine visibles à 1 mois et souvent invisibles à 1 an.
La mini cervicotomie latérale bilatérale
Il s’agit de la même voie d’abord, utilisée par certains auteurs pour réaliser l’exploration
bilatérale parathyroïdienne. Les inconvénients sont les mêmes que ceux énoncés pour la
mini cervicotomie unilatérale. Ces voies d’abords ne permettent tout de même pas une
exploration aussi complète que les cervicotomies classiques. Si elles explorent
convenablement les sites eutopiques parathyroïdiens, elle s’avèrent délicates pour les gros
adénomes parathyroïdiens et pour les ectopies importantes.
La mini cervicotomie centrale1,2.
Il s’agit d’une cervicotomie classique de Kocher de 2,5 à 3 cm. L’incision cutanée sera
réalisée plus ou moins haute dans le cou selon la morphologie du patient et la localisation de
l’adénome. On entre dans la loge thyroïdienne en ouvrant la ligne blanche cervicale. Le lobe
thyroïdien est alors décollé des muscles sous hyoïdiens et récliné par une écarteur de
Farabeuf. Les sites parathyroïdiens sont alors accessibles à une exploration satisfaisante.
Cette voie d’abord permet un contrôle classique et précoce du nerf récurrent qui peut être
accolé à un adénome parathyroïdien. Les sites parathyroïdiens eutopiques sont facilement
explorables par cette voie d’abord, qui devra être élargie en cas d’échec afin de réaliser une
exploration complète du cou.
Cette mini cervicotomie, du fait de sa position centrale,
engendre en cas de conversion une cicatrice cutanée moins grande que les cervicotomies
latérales.
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Fig1 : Minicervicotomie latérale unilatérale
Figure 2 : Mini cervicotomie médiane : hauteur de l’incision dans le cou à adapter à
la morphologie du patient et à la localisation pré opératoire.
Figure 3 : Mini cervicotomie latérale
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE SPORADIQUE
INTERET DU DOSAGE PEROPERATOIRE DE LA PARATHORMONE INTACTE
L. De Calan, F. Marques
Service de chirurgie digestive, endocrinienne et de transplantation hépatique
Hôpital Trousseau, 37 044 Tours cedex 9
Le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie primitive sporadique a longtemps reposé sur
les étapes suivantes : exploration bilatérale du cou, identification des 4 glandes
parathyroïdes et exérèse de la glande ou des glandes macroscopiquement anormales. Le
dosage postopératoire de la calcémie était alors le seul dosage biologique permettant de
juger de la guérison ou non de l’hyperparathyroïdie.
Le dosage peropératoire de la parathormone (PTH) a été rapporté pour la première fois en
1988 (1) et les premiers résultats de son utilisation dans le traitement chirurgical de
l’hyperparathyroïdie primitive chez l’homme en 1994 (2). Ces études ont montré, qu’après
ablation chirurgicale de l’adénome, il y avait une excellente corrélation entre la chute
peropératoire du taux de PTH et la normalisation de la calcémie en postopératoire.
Autrement dit, le dosage peropératoire de la PTH permet de savoir si le patient est guéri de
son hyperparathyroïdie primitive, avant même de doser la calcémie postopératoire. Il permet
aussi de poursuivre ou de reprendre immédiatement l’exploration chirurgicale si le taux de
PTH reste élevé.
Le dosage peropératoire de la PTH, associé aux progrès de l’imagerie médicale dans la
localisation
préopératoire
de
l’adénome,
a
modifié
le
traitement
chirurgical
de
l’hyperparathyroïdie primitive sporadique chez la majorité des patients. Il permet une
chirurgie moins extensive, quelles qu’en soient les modalités, chirurgie centrée sur l’exérèse
élective de l’adénome sans exploration systématique des autres glandes parathyroïdes (3).
Protocole d’utilisation
Les techniques de dosage peropératoire de la PTH utilisent toutes la technique
d’immunochimiluminescence dont plusieurs kits sont disponibles sur le marché. Suivant le kit
utilisé et les contraintes géographiques liées au bloc opératoire et au laboratoire, les
résultats sont habituellement disponibles entre 20 et 60 minutes.
L’abord vasculaire permettant les prélèvements peropératoires doit être mis en place avant
les champs opératoires. La voie d’abord vasculaire peut être artérielle ou surtout veineuse
(veine jugulaire interne, veine de l’avant bras, veine du dos du pied) avec pour l’abord
veineux périphérique un cathlon que l’on laisse en place pendant toute l’intervention. Le
choix entre veine jugulaire interne et veine périphérique dépend des équipes. Il faut savoir
que les valeurs absolues des taux de PTH sont plus élevées dans la veine jugulaire interne
que dans les veines périphériques et que le retour du taux de PTH à la normale y est plus
long.
En coordination avec l’anesthésiste, un prélèvement sur tube (3-5 cc de sang) est fait : a/
avant ou au moment de l’incision cutanée ; b/ au moment de la ligature du pédicule
vasculaire de l’adénome ; c/
5, 10, 20 minutes après l’exérèse de l’adénome. Il n’y a
cependant pas de consensus absolu sur le nombre et le temps des prélèvements, certaines
équipes faisant un dernier prélèvement 30 minutes après l’exérèse de l’adénome.
Résultats
Ce ne sont pas les chiffres bruts de taux de PTH que l’on doit analyser mais la courbe de
décroissance de la PTH. Une chute de plus de 50 % du taux de PTH entre le prélèvement
fait avant ou au moment de l’incision cutanée et le prélèvement fait 10 minutes après
l’exérèse de l’adénome est corrélée avec une normalisation de la calcémie postopératoire
avec une précision diagnostique de 98 % (3).
Comme indiqué plus haut, il n’existe pas de consensus sur le nombre et le temps des
prélèvements.
Des prélèvements trop précoces après l’ablation de l’adénome peuvent
aboutir à des résultats faussement négatifs, avec une courbe de décroissance insuffisante,
inférieure à 50 %, amenant le chirurgien à faire une ré exploration inutile du cou. Le
prélèvement fait 20 minutes après l’exérèse de l’adénome est nécessaire pour interpréter la
courbe de décroissance et semble mettre à l’abri d’un résultat faussement négatif (3).
Les résultats des dosages sont généralement obtenus entre 20 et 60 minutes, parfois un peu
plus en fonction des contraintes géographiques du bloc opératoire et du laboratoire. Si
l’obtention des résultats est rapide, le chirurgien peut terminer l’intervention et connaitre les
résultats à la fin de celle-ci. Si l’obtention des résultats est plus longue, il est préférable de
terminer l’intervention, de mettre le patient en salle de réveil et de ne l’extuber qu’après avoir
pris connaissance des résultats. Dans tous les cas, une courbe de décroissance de la PTH
insuffisante, inférieure à 50 % après le dosage fait 20 minutes après l’exérèse de l’adénome,
doit amener à poursuivre ou reprendre l’intervention avec une exploration bilatérale du cou et
de nouveaux dosages de la PTH si nécessaire.
En pratique
Le dosage peropératoire de la PTH, associé aux progrès de l’imagerie médicale dans la
localisation préopératoire de l’adénome, a modifié le traitement chirurgical de
l’hyperparathyroïdie primitive sporadique. Deux situations sont possibles :
1/ il existe un adénome apparemment unique localisé par les examens morphologiques
préopératoires (écho, scintigraphie MIBI couplée à la tomodensitométrie). Le dosage
peropératoire de la PTH permet une chirurgie moins invasive avec une exérèse élective de
l’adénome sans exploration bilatérale du cou avec un taux de guérison de 97 à 99 % (3).
Cette chirurgie élective, dont les modalités pratiques sont discutées dans d’autres exposés,
aboutit à une intervention plus courte, donne moins de complications postopératoires et est
réalisable en ambulatoire. Certains reprochent à cette chirurgie élective d’exposer le patient
à une hyperparathyroïdie persistante en laissant en place un deuxième adénome plus petit
qui aurait échappé aux explorations morphologiques préopératoires (3). A ce jour, aucune
étude n’ a montré un taux plus élevé d’hyperparathyroïdie persistante dans cette situation à
condition que la courbe de décroissance peropératoire de la PTH soit supérieure à 50 % en
respectant les règles définies plus haut.
2/ l’adénome n’a pas été localisé de manière certaine par les examens morphologiques
préopératoires, ce qui se voit dans 20 à 40 % des séries (4). L’exploration bilatérale du cou
est nécessaire en y associant le dosage peropératoire de la PTH. Le dosage peropératoire
de la PTH permet d’obtenir dans cette situation le même taux de guérison que dans la
chirurgie élective. Certains proposent de faire un dosage de la PTH dans les deux veines
jugulaires internes avant l’incision cutanée. La mise en évidence d’un taux plus élevé de
PTH d’un côté orienterait vers le côté à explorer en première intention (3).
Références
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parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery 1988;
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205: 597-601.
HYPERPARATHYROÏDISME PRIMAIRE : LES ADENOMES MEDIASTINAUX
F. Triponez
Chirurgie thoracique et endocrinienne
Hôpitaux Universitaires de Genève
1211 Genève, Suisse
Email : [email protected]
Ectopies parathyroïdiennes :
Les parathyroïdes proviennent des troisième et quatrième poches branchiales puis elles
suivent la migration des autres dérivés de ces poches et en particulier celle du thymus pour
les parathyroïdes inférieures, P3. Habituellement, elles arrêtent leur migration à l’endroit de
leur localisation préférentielle dans le cou mais parfois elles poursuivent leur chemin
jusqu’en dans le thorax. De plus, elles peuvent se fragmenter durant leur développement et
expliquer le fait que les adénome médiastinaux peuvent être des ectopies « simple »s (avec
absence de la parathyroïde correspondante dans le cou) ou des glandes surnuméraires
(avec présence des 4 autres parathyroïdes dans le cou).
La plupart des glandes ectopiques intra-thoraciques se trouvent sur le chemin (ou dans) le
thymus, jusqu’au niveau de l’angle cardio-phrénique mais des glandes ectopiques à des
endroits inhabituels (p.ex. fenêtre aorto-pulmonaire) existent aussi sans clair explication
embryologique !
Fig. 1 et 2 : CT et scintigraphie au Sestamibi retrouvant un adénome parathyroidien de la
fenêtre aorto-pulmonaire
En plus des variations de migration embryologique, certains adénomes parathyroïdiens
deviennent ectopiques à cause de la gravité (ectopies acquises). S’agissant d’une pathologie
bénigne et très lentement évolutive, il est tout-à-fait envisageable qu’un adénome (donc
beaucoup plus lourd qu’une parathyroïde normale) « descende » sous l’effet de la gravité.
Vu notre position debout et couché sur le dos, ces adénomes ont tendance à descendre
postérieurement (en para- et/ou retro-oesophagien) et inférieurement.
La plupart des adénomes médiastinaux sont retrouvés dans le médiastin antérieur et la
plupart des adénomes médiastinaux sont extirpables par le cou que ce soit lors d’une
cervicotomie première ou après échec d’une première exploration cervicale.
Approches chirurgicales :
1. Adénomes intra-thymiques
La plupart des adénomes intra-thymiques sont extirpables par le cou.
Lorsqu’une parathyroïde inférieure n’est pas retrouvée dans ses positions cervicales
habituelles, elle se trouve le plus fréquemment dans le thymus homolatéral. L’approche pour
ces glandes est la même que pour les résections thymiques par voie cervicale : cervicotomie
standard, ouverture de la ligne blanche du cou avec dissection en-dessous du pôle inférieure
de la thyroïde juste en-arrière des muscles préthyroïdiens, ce qui permet en général de
retrouver facilement le plan de dissection autour du thymus. Il s’agit d’un plan avasculaire. Si
on reste dans ce plan, il n’y a pas de risque récurrentiel mais il faut se méfier de développer
de faux plans postérieurement, auquel cas le nerf récurrent est à risque ! Si l’on veut
effectuer une résection bilatérale (p. ex. en cas d’hyperparathyroïdisme associée à une
insuffisance rénale ou chez les patient MEN1), il vaut la peine de trouver les 2 cornes
thymiques avant de continuer dans le médiastin. Si la recherche ne concerne qu’une
parathyroïde « manquante » dans le cou et/ou identifiée comme intra-thymique par les
examens de localisation préopératoire, on se contentera d’une dissection unilatérale. La
dissection autour du thymus peut en général se faire de manière atraumatique à l’aide de
petits tampons montés. On arrive sans souci jusqu’à la veine innominée. Il faut se méfier à
ce niveau de 2 (généralement !) veines thymiques se drainant du thymus directement dans
la veine innominée. Elles peuvent être contrôlées par clips (qu’il faudra faire attention de ne
pas arracher avec les tampons montés !) ou par coagulation. Selon le morphotype du patient
et avec un aide costaud qui soulèvera quelque peu le sternum, on arrive à pousser la
dissection assez bas. Le thymus a généralement une position antérieure à la veine
innominée mais il peut également passer en arrière de celle-ci. Il vaut la peine de contrôler
cette variation anatomique sur le scanner pré-opératoire quand il est disponible.
Dans certaines situations (position très basse dans le thorax, morphotype « défavorable » tel
que cyphoscoliose, antécédents de cervicotomies multiples), une approche thoracique sera
nécessaire pour ces adénomes intra-thymiques. La plupart du temps, une thoracoscopie
pourra être effectuée, sans grande difficulté technique. Il faut bien identifier le nerf phrénique
afin de le préserver et selon la position de l’adénome, se méfier de la veine innominée et des
veines thymiques (cf ci-dessus).
Lorsqu’une thoracoscopie n’est pas réalisable, toutes les approches thoraciques ouvertes
peuvent être utilisées, en fonction de la localisation de l’adénome et de l’expérience
chirurgicale ; sternotomie complète, cervico-manubriotomie, approche antérieure de
Chamberlain (cf ci-dessous), voire même thoracotomie. Actuellement l’approche
thoracoscopique sera favorisée chaque fois que possible, c’est certainement celle qui est la
moins invasive2. Adénomes para-oesophagiens
Il s’agit le plus souvent d’adénomes de la parathyroïde supérieure, descendu (ectopie
acquise).
La plupart sont extirpables par le cou et la plupart ont une vascularisation d’origine cervicale,
provenant d’une des branches des artères thyroïdiennes. On retrouve parfois un reliquat
thymique postérieurement au nerf récurrent et/ou ce pédicule vasculaire qui peut indiquer
la direction à prendre pour rechercher cet adénome qui en général se laisse tirer vers le haut
sans trop de difficultés. Il faut cependant prendre garde de ne pas le fragmenter car il
devient alors difficile de retrouver tous les fragments. Lorsqu’ils sont bas dans le thorax et/ou
lorsque le patient a des antécédents de chirurgie cervicale, une approche thoracique
(classiquement thoracoscopie) peut être utilisée
3 Adénomes de la fenêtre aorto-pulmonaire :
Ils sont rares et leur origine embryologique est mal comprise. Au vu de leur localisation entre
la crosse de l’aorte et la partie supérieure de l’artère pulmonaire gauche et vu la proximité du
nerf vague (et du départ du récurrent) et du nerf phrénique, leur résection doit être
extrêmement prudente, particulièrement si on le tente sous thoracoscopie. Toutes les voies
d’abord ont été décrite pour ces adénome, thoracotomie qui donne un large jour à cette
région et qui permet de contrôler rapidement (mais jamais facilement !) une plaie vasculaire
à ce niveau, approche antérieure para-sternale, au 2ème espace intercostal (abord de
Chamberlain) qui offre un accès assez limité et n’est à notre avis pas très utile à l’époque de
la thoracoscopie et évidemment thoracoscopie gauche (éventuellement robotisée) qui donne
un très bel accès à la région mais qui ne permet pas de contrôler rapidement une plaie
vasculaire.
En conclusion, au vu de leur position variable dans le thorax, plusieurs approches sont
possibles en fonction de chaque localisation. Les approches minimalement invasives seront
évidemment favorisées chaque fois que possible mais il faut se souvenir qu’une plaie d’un
gros vaisseau thoracique peut être rapidement fatale et il faut donc savoir évaluer le rapport
risque – bénéfice de chaque approche en fonction de la localisation de l’adénome et de
l’expérience de l’équipe en place.
Ref :
A.W. Kim, F.C. Detterbeck, surgical approaches to mediastinal parathyroid glands. In
Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition, 2012, Eds D Oertli and R
Udelsman

Hyper parathyroïdie primaire - Chirurgie

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