COUPON D`INSCRIPTION - sortie VELO

COUPON D’INSCRIPTION - sortie VELO-RAIL à la Ferté Gaucher
Le mardi 15 juillet 2014
DEPART DEVANT LE LYCEE DE ROZAY-EN-BRIE A 10h45
RETOUR MEME ENDROIT A 16H
Je soussigné(e ) Mme, Mr* ……………………………………………………….. , responsable de l’enfant
Nom (du jeune) : ……………………………………..…… Prénom (du jeune) : …………………...……………………….
L’autorise à participer à la sortie / activité vélo-rail à La Ferté Gaucher le15/07/2014.
Date de naissance (du jeune) :
/
/
Adresse : ……………………………………………………………………………… Ville : ………………………...…………..
N° téléphone : 01………………………… / 06 ………………………….……… (joignable lors de la sortie)
Mail des parents : ………………………………………………… Mail du jeune : …………………………………………….
En cas de désistement, le jeune ne sera plus prioritaire lors des prochaines animations/sorties.
Signature du responsable légal :
PREVOIR un pique-nique, de bonnes chaussures,
ATTENTION, nous ne serons pas tenus responsables en cas perte/vol des effets personnels
*barrer la mention inutile
COUPON D’INSCRIPTION - sortie VELO-RAIL à la Ferté Gaucher
Le mardi 15 juillet 2014
DEPART DEVANT LE LYCEE DE ROZAY-EN-BRIE A 10h45
RETOUR MEME ENDROIT A 16H
Je soussigné(e ) Mme, Mr* ……………………………………………………….. , responsable de l’enfant
Nom (du jeune) : ……………………………………..…… Prénom (du jeune) : …………………...……………………….
L’autorise à participer à la sortie / activité vélo-rail à La Ferté Gaucher le15/07/2014.
Date de naissance (du jeune) :
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Adresse : ……………………………………………………………………………… Ville : ………………………...…………..
N° téléphone : 01………………………… / 06 ………………………….……… (joignable lors de la sortie)
Mail des parents : ………………………………………………… Mail du jeune : …………………………………………….
En cas de désistement, le jeune ne sera plus prioritaire lors des prochaines animations/sorties.
Signature du responsable légal :
PREVOIR un pique-nique, de bonnes chaussures,
ATTENTION, nous ne serons pas tenus responsables en cas perte/vol des effets personnels
*barrer la mention inutile