inscription – capoeira annee 2015

INSCRIPTION – CAPOEIRA
ANNEE 2015
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse_1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse_2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal & ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance :
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Age :
Tél. mobile :
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Tél. fixe :
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Tél. bureau :
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Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . .
Confirmez-nous que vous faites partie de l’A67 :
Amicale CG67
Tarif :
En vous retournant ce bulletin, je règle la totalité de l’inscription à l’A67 pour un montant de 80€
Le chèque est à régler à l'ordre de L’Amicale ou en CB au bureau de l’Amicale
Engagement :
Je soussigné(e) Melle Mme M __________________________
Déclare avoir pris connaissance des modalités d’inscription et du règlement intérieur. En cas
d’absence, je ne pourrai obtenir aucun remboursement. Il est toléré une ou deux séances
d’essais à condition de remplir ce dossier,
Déclare dégager de toutes responsabilités en cas d’accident de quelque nature que ce soit ou de
dommages sans aucune exception ni réserves liés à l’entrainement et à la pratique de la
Capoeira.
M’engage à respecter les règles de sécurité et toutes les règles s’appliquant à l’activité sportive
de la Capoeira ainsi qu’à respecter les consignes des organisateurs et/ou des propriétaires de la
salle,
Certifie que je suis assuré(e) au titre de ma responsabilité civile vis-à-vis des tiers et des
dommages corporels et incorporels que je pourrai leur causer au cours de la pratique de la
Capoeira,
Reconnais avoir pris connaissance de tous les risques liés à la pratique de la Capoeira,
Reconnais avoir consulté un médecin préalablement à mon inscription et avoir fait l’objet d’un
bilan médical et ne faire l’objet d’aucune contre-indication médicale de nature à m’empêcher de
pratiquer la Capoeira.
NNIS 2010-2011
DO Fait à __________________________ le __________________________
Signature précédée de la mention "lu et approuvé".
Adhésion à envoyer
Amicale du Personnel du Conseil Départemental
Place du Quartier Blanc
67964 STRASBOURG CEDEX 9
REGLEMENT INTERIEUR
Art 01 - L’inscription n’est valide qu’après réception de la fiche de préinscription remplie
confirmant ainsi l’acceptation des tarifs et du présent règlement.
◊
Art 02 - L’inscription est définitive qu’après la réception du paiement complet et des pièces
obligatoires.
◊
Art 03 - Le pratiquant s’inscrit pour une saison de cours. Dans tous les cas il est membre de
l’Amicale du Personnel du Conseil Départemental.
◊
Art 04 - Les séances débuteront début-mars et se termineront fin décembre 2015.
◊
Art 05- Les séances ne sont pas assurées pendant les vacances scolaires de la zone académique
de Strasbourg.
◊
Art 06- Le certificat médical est obligatoire pour l’inscription définitive. L’accès aux cours sera
refusé en cas de non production du certificat médical sous 15 jours à compter de la date de la
préinscription
◊
Art 07 - Obligation de retourner signés la décharge de responsabilités et le règlement intérieur
pour l’inscription.
◊
Art 08 - Paiement des séances : les cours se paient en début de période. Cette année
l’inscription est fixée à 80 € pour le lancement de cette activité. C’est un essai mis en place par
l’Amicale du Personnel du Conseil Départemental
◊
Art 09 - Nous nous engageons à ne pas diffuser vos coordonnées à des fins de prospection
commerciale.
◊
Art 10- Droit à l’image : régulièrement, à diverses occasions nous serons amenés à prendre des
photos ou films pour notre site internet. Si vous ne désirez pas apparaître sur quelques supports
que ce soit, veuillez nous avertir au préalable par écrit. Dans le cas où le pratiquant souhaite
prendre des photos et/ou films, il s’engage à demander aux autres participants leur autorisation
et à respecter le choix de chacun.
◊
Art 11 - Les enchaînements chorégraphiques restent la propriété de l’Amicale du Personnel du
Conseil Départemental. Aucuns films, aucunes photos ne seront pris sans notre accord au
préalable. Et même dans ce cas, aucune diffusion sur le WEB ou autre média d’information ne
sera autorisée sans notre accord.
◊
Art 12 - Pour votre bien être et afin de pratiquer votre séance de Capoeira dans les meilleures
conditions, nous vous conseillons d’emmener une bouteille d’eau, et une serviette à chaque
cours. Des baskets propres, sèches et ne laissant aucunes traces sur les parquets sont exigées
pour accéder aux salles.
◊
Art 13 - Il est de ma seule responsabilité de veiller à mes biens et aux biens d’autrui, je ne
pourrai tenir responsable en cas de perte, vol ou bris de mes biens, ni l’Amicale du Personnel du
Conseil Départemental, ni les animateurs, ni les propriétaires des salles.
◊
Art 14 - Je m’engage également à faire preuve de respect envers l’équipement des autres et le
matériel présent dans les salles.
Je soussigné(e) Melle Mme M __________________________
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
TENNIS 2010-2011
DO Fait à __________________________ le __________________________
Signature précédée de la mention "lu et approuvé".
Adhésion à envoyer
Amicale du Personnel du Conseil Départemental
Place du Quartier Blanc
67964 STRASBOURG CEDEX 9