Dossier d`Inscription Formation Intensive de Journalisme

Dossier d’Inscription Formation Intensive de Journalisme
COCHEZ les cases correspondantes et COMPLETEZ ce dossier avec le plus grand soin en lettres majuscules. Ce dossier nous permet d’établir
des documents tels que cartes d’étudiants, relevés de notes, diplômes et autres. Toute déclaration erronée est susceptible d’entraîner une procédure
disciplinaire. En cas de changements en cours d’année, informez impérativement le secrétariat pour procéder aux modifications nécessaires dans le
dossier d’inscription et les différents fichiers de l’établissement.
Etat Civil :
Nom : _______________________________________________ Prénom : ________________________________________________________
Adresse de l’étudiant : __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Téléphone fixe : _____________________________
Téléphone portable : _________________________________
Adresse Mail (Autre que HOTMAIL) : ________________________________________________________ @ __________________________
Date de naissance : _____ / _____ / __________
Lieu : _________________________________________________________
Nationalité : _______________________________________ N° National : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
___ ___
Situation familiale :
Mère :
Nom & Prénom : __________________________________________
Profession : ______________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________
Code postal : __ __ __ __ __ Ville / Pays : _______________________________________ Téléphone : _____ - _____ - _____ - _____ - _____
Adresse Mail (Autre que HOTMAIL) : ________________________________________________________ @ __________________________
Père :
Nom & Prénom : __________________________________________
Profession : ______________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________
Code postal : __ __ __ __ __ Ville / Pays : _______________________________________ Téléphone : _____ - _____ - _____ - _____ - _____
Adresse Mail (Autre que HOTMAIL) : ________________________________________________________ @ __________________________
Frères & Sœurs :
Nom & Prénom
Âge
Etudes en cours ou activité professionnelle
Etablissement fréquenté pendant la période scolaire 2010/2011 :
 Université (Cursus en communication)
 Université (Autre cursus)
 Ecole de communication
 Ecole secondaire
 Autre école
 Cursus technique
 Enseignement de promotion sociale
 Etablissement étranger d’enseignement supérieur
 Autre établissement
Nom de l’établissement
Ville
Type du dernier diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur :
 Diplôme d’école secondaire
 Bachelor
 Licence
 Mastère
 Doctorat ou affilié
 Diplôme d’école
 Diplôme de formation étranger hors-UE
 Autre
 Attention : joindre au dossier la photocopie des diplômes.
Pour l’année 2011/2012, êtes-vous inscrit(e) dans un autre établissement ?
 Université (Cursus en communication)
 Université (Autre cursus)
 Ecole de communication
 Ecole secondaire
 Autre école
Nom de l’établissement
 Cursus technique
 Enseignement de promotion sociale
 Etablissement étranger d’enseignement supérieur
 Autre établissement
Ville
Bourse :
Bénéficiez-vous pour cette inscription, d’une bourse d’études de la Communauté Française :  OUI
 NON
Activité salariée pendant l’année universitaire :
 Aucune
 A temps partiel (moins de 80h/mois)
 A temps complet (plus de 80h/mois)
 Piges régulières
Langues étrangères :
Langues
Anglais
Lue
Ecrite
Parlée
Néerlandais
Allemand
Autres
Répondre en utilisant le code suivant : N = non
F = faible
B = bon
Echanges universitaires :
Seriez-vous intéressé par un semestre à l’étranger ?  NON
 OUI
Si oui :  Dublin
 Washington
 Madrid
 Paris
 Autre
Matériel personnel :
Disposez-vous d’un… Ordinateur portable ?
Appareil photo numérique ?
Caméscope ?
Caméra ?
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
 NON
 NON
 NON
 NON
TB = très bon
Etudiant :
Nom & Prénom : __________________________________________________________ Cursus suivi : _________
Payeur :
Nom & Prénom : __________________________________________________________
Téléphone : _____________________________
Email : __________________________________________ @ _______________
Lien de parenté ou autre : _________________________________________________________________________
Paiement par :
 Chèques
 Espèces
 Virement (RIB ci-dessous)
IBAN : FR76 3000 3033 8300 0200 4379 514
BIC : SOGEFRPP
Titulaire : ECOLE SUPERIEUR JOURNALISME PARI
Paiement en une fois
Versement
Scolarité
Notez en communication libre :
Scolarité + Nom + Prénom
Date
A réception
Montant
4 900 DT
Banque
Chèque n° / Espèces
Paiement en plusieurs fois
Versement
Date
Scolarité 5 200 DT
A réception
Montant
Banque
Chèque n° / Espèces
(frais de gestion : 300 DT inclus)
ème
05/09/2011
2 versement*
05/11/2011
3ème versement*
ème
05/01/2012
4 versement*
Total des versements :
1 300 DT
1 300 DT
1 300 DT
1 300 DT
5 200 DT€
Libeller les chèques à l’ordre de l’ « ESJ PARIS »
Pièces obligatoires à joindre :
 2 photos format identité récente mentionnant vos nom et prénom au dos.
 Timbres : 3 « coupon-réponse » de l’Union Postale Universelle, en vente dans les bureaux de poste
Tout paiement confirme l’inscription. Le règlement de la totalité des frais de scolarité est à effectuer
d’avance. Toute année commencée est due, et ne peut bénéficier d’un quelconque remboursement
quelque soit le motif. (Conditions générales sur le site www.esj-paris.com).
Fait à ………………………………….. le ……... / …..…. / …………….
Signature du payeur précédée de la mention « lu et approuvé » :
Dossier à retourner à
UIT / E.S.J.T.
Service des inscriptions
48 rue des minéraux
2035 CHARGUIA 1
TUNIS
Informations :
Tel : 00216.71.80.90.00
Fax : 00216.71.80.90.16
Email : [email protected]
Web : www.uitunis.com