Bulletin d`inscription Sortie explo - La Ciotat - Du

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Bulletin d'inscription
Sortie explo - La Ciotat - Du 14 au 17 Mai 2015
Sortie ouverte à tous
Participant plongeur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° portable :
Niveau de plongée :
Accompagnant(s) non-plongeur(s)
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
Nom :
Prénom :
Personne à contacter en cas de problème
Nom :
Prénom :
N° téléphone :
Règlement
Plongeur
Nombre
Participation
1
399 € (moniteur = 301 €)
Non-plongeur(s)
TOTAL =
251 €
Arrhes à la réservation :
50 €
Échéancier
Date
1er versement :
2ème versement :
3ème versement :
4ème versement :
Ce bulletin est à transmettre à Mickaël HAVEZ, accompagné de vos règlements.
En cas d'annulation après le 22 mars 2015, l'arrhes de 50 € reste dû à l'UCS plongée.
Acompte