Fiche inscription - Ecole de Musique de l`Ile de Ré

2013 / 2014
DOSSIER D’INSCRIPTION
Adhérent
Nom : ……………………………………….
Prénom : …………………….. Date de naissance : ……………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………
Commune : ……………………………………………………………….
Tél. domicile : …………..Autre tél : ………………………….
E-mail : ……………………………….
Membre d’une formation musicale rhétaise (harmonies, chorales, autres) Oui
Si oui, nom de la formation : …………………………………………………….
Non
Responsable(s) de l’adhérent mineur
Madame
Monsieur
Nom et Prénom : ………………………………………………………….
Adresse (si différente de l’adresse de l’élève) : …………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………………….
Ville : …………………………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………..
Téléphone portable : ………………………………………………
e. mail : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Formation musicale et instrumentale
Eveil : 1ère année
ème
2
année
Formation musicale IM1
IM2
Parcours découverte :
IM3
P1
P2
E1
Jour et heure : ………………………………
Instruments pratiqués : …………………….. Professeur : …………….. Jour et heure : …………………………….
…………….…………… Professeur : …………….. Jour et heure : …………………………….
Pratiques collectives : Chœur enfants
Classe d’orchestre d’harmonie
er
Ensemble cordes 1 cycle
er
Ensemble guitares 1 cycle
Ensemble cordes 2ème cycle
Ensemble guitares 2ème cycle
Tarif et Mode de paiement
Nom du débiteur : …………………………………………………………
er
ème
Tarif appliqué : 1 adhérent
Cotisation : ……
2
adhérent
er
1 trimestre : …..
ème
adhérent
ème
trimestre : ……
3
2
Cet engagement rendra exigible la totalité de la somme annuelle, soit : …………… €
Mode de paiement :
Espèces
Chèques : n° 1 : ……………….
n° 2 : ……………….
n° 3 : …………….
Prélèvement : ………………………. X 10 mois (d’octobre à juillet)
ème
3
trimestre : ……
n° 4 : ……………….
Aucun adhérent ou parent d’adhérent n’est censé ignorer le règlement intérieur de l’école de musique et par conséquent, toute inscription
entraîne l’acceptation de ce règlement.
Date : …………………………………………………………
Le(s) parent(s) ou l’élève majeur
Reconnaît avoir reçu le règlement intérieur
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants
de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l’Ecole de Musique.
9 rue des Pierrettes – 17580 Le Bois-Plage en Ré – Tél : 05 46 01 14 89 – [email protected]
2013 / 2014
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné (e) …………………………………………………………………….
•
Autorise l’Ecole de Musique de l’Ile de Ré à utiliser librement dans tous ses supports de
communication (plaquette, journaux, site internet) les photos de moi-même ou de mon enfant
(nom et prénom)…………………………………………………………………………………….
prises dans le cadre des activités de l’Ecole de Musique.
OUI
Date : ……………………………………….
NON
Signature :
9 rue des Pierrettes – 17580 Le Bois-Plage en Ré – Tél : 05 46 01 14 89 – [email protected]