Adhésion BMS Aïkido - 2016/2017 - AÏKIDO-BUDO

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Tél. : 06 08 12 69 02
www.aikido-budo.fr
B.M.S. A Ï K I D O
2016/2017
E N FA N T S | A D O S | A D U LT E S | S É N I O R S
PHOTO
À remplir pour les mineurs
Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
autorise
n’autorise pas
mon enfant à participer aux
sorties durant l’année sportive
et que des photos et/ou
vidéos soient diffusées sur le
site Internet du club, les pages
de réseaux et médias sociaux
du club et sur des affiches.
Partie réservée au Club
Passeport Aïkido - Licence
N° :
____________________________
Régler la somme de_____ €
espèces
chèque N°
Banque
chèques vacances
N°
RENSEIGNEMENTS ADHÉRENT(E)
NOM : _______________________
Prénom : _______________________
Adresse : ____________________________________________________________
Ville : _______________________
CP : _______________________
Date de
Naissance : _______________________
Portable : _______________________
Mail :
Sexe :
Tél. Fixe : _______________________
__________________________@______________________
FICHE À REMETTRE DÛMENT REMPLIE ET
ACCOMPAGNÉE DES ÉLÉMENTS SUIVANTS :
certificat médical de non contre-indication
à la pratique de l’Aïkido
versement de la cotisation annuelle
TOUT
_______________________
ADULTES 25 ANS ET + : 250€
JEUNES 14/24 ANS : 180€
ENFANTS 7 À 13 ANS : 150€
Inscription groupée remise 10%
DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ
NOUVEL
ADHÉRENT(E)
ANCIEN
ADHÉRENT(E)
Enfant : 3 photos
Ados & Adultes :
2 photos
Enfant : 2 photos
Ados & Adultes :
1 photo
DOJO Langevin - 50 avenue de Division Leclerc - 93150 Le Blanc-Mesnil
TARIF ANNUEL
Je déclare avoir pris bonne
connaissance du
règlement intérieur (voir
site Internet), que
j’accepte sans réserve.
Fait le :
Signature :
www.aikido-budo.fr